Adenocarcinoma de recto y estadificación por RMN

El cáncer de recto y por qué se estadifica aparte del de colon

El recto ocupa los últimos 15 cm del intestino grueso, medidos desde el margen anal, y suele dividirse en tercio inferior (hasta 5 cm), medio (entre 5 y 10 cm) y superior (entre 10 y 15 cm). Comparte con el colon la histología, casi siempre adenocarcinoma, pero no el comportamiento: está encerrado en la pelvis, rodeado de su propia grasa, el mesorrecto, y de la fascia mesorrectal, sin serosa en la mayor parte de su recorrido. Eso hace que su principal problema, además de las metástasis, sea la recidiva local, y que el tratamiento dependa de lo que el tumor haga dentro de la pelvis.

Por eso el estudio de un cáncer de recto tiene dos partes con preguntas distintas. La primera es si hay enfermedad a distancia, sobre todo en hígado y pulmón. La segunda es cómo de avanzado está localmente, porque de ello depende si se opera directamente o se da antes un tratamiento neoadyuvante.

El estudio de extensión: qué aporta cada prueba

Tras la colonoscopia completa con biopsia, el estudio incluye el CEA, una TC toracoabdominopélvica con contraste y la RM pélvica. Cada técnica tiene un papel concreto.

Prueba	Para qué sirve	Limitación
TC toracoabdominopélvica	Metástasis a distancia (hígado, pulmón, peritoneo)	No diferencia las capas de la pared ni la fascia mesorrectal
RM pélvica de alta resolución	Estadificación local: T, N, fascia mesorrectal, invasión venosa extramural	Menos precisa que la ecoendoscopia para separar T1 de T2
Ecografía endorrectal	Tumores precoces candidatos a resección local (T1 frente a T2)	Campo de visión corto; valora mal la fascia y los ganglios alejados; difícil en tumores estenosantes
PET-TC	Casos seleccionados: lesiones dudosas a distancia, sospecha de recidiva	Resolución anatómica insuficiente para el estadiaje local; no es rutinaria

Qué mide la RM pélvica

Las secuencias potenciadas en T2 de alta resolución, con cortes finos orientados perpendiculares al eje del tumor, distinguen la pared rectal, la grasa mesorrectal y la fascia que la envuelve. A partir de ahí la RM responde a las preguntas que deciden el tratamiento:

• Profundidad de invasión (T): si el tumor está confinado a la pared o la atraviesa, y en los T3 cuántos milímetros se extiende en la grasa mesorrectal. Los T3 con poca extensión extramural tienen mejor pronóstico que los que la invaden en profundidad.
• Fascia mesorrectal: es el plano por el que diseca el cirujano en la escisión total del mesorrecto, así que la distancia del tumor a ella predice el margen de resección circunferencial. Si el tumor, un ganglio o un depósito tumoral están a 1 mm o menos, la fascia se considera amenazada y el riesgo de recidiva local es alto.
• Invasión venosa extramural: la presencia de tumor dentro de venas del mesorrecto es un factor de mal pronóstico, de recidiva y de metástasis.
• Ganglios: mesorrectales y laterales (ilíacos internos y obturadores). Se valoran más por la morfología, con bordes irregulares y señal heterogénea, que por el tamaño, que por sí solo es poco fiable.
• Relación con el complejo esfinteriano en los tumores bajos, que condiciona la posibilidad de conservar el esfínter.

Tras la neoadyuvancia se repite la RM para valorar la respuesta y planificar la cirugía o, en casos seleccionados con respuesta clínica completa, una estrategia de vigilancia sin cirugía inmediata.

Del estadiaje al tratamiento local

El tratamiento quirúrgico de referencia del cáncer de recto medio e inferior es la escisión total del mesorrecto, en forma de resección anterior baja o, si no es posible preservar el esfínter, de amputación abdominoperineal. Los tumores precoces muy seleccionados pueden tratarse con resección local transanal.

Los tumores de bajo riesgo según la RM, sin afectación de la fascia, sin invasión venosa extramural y con poca extensión extramural, pueden operarse directamente. Los localmente avanzados, con la fascia mesorrectal amenazada, invasión de órganos vecinos, invasión venosa extramural o afectación ganglionar extensa o lateral, reciben antes tratamiento neoadyuvante: quimiorradioterapia de ciclo largo con fluoropirimidinas, radioterapia de ciclo corto o la terapia neoadyuvante total, que añade quimioterapia sistémica antes de la cirugía. El objetivo es reducir el tumor, conseguir un margen libre y disminuir la recidiva local.

La respuesta a la pregunta 206 del MIR 2026

El paciente tiene un adenocarcinoma de recto medio y la TC ya ha descartado metástasis a distancia. Lo que falta para elegir el tratamiento local es conocer la extensión dentro de la pelvis: la profundidad de invasión, los ganglios, la invasión venosa extramural y la distancia a la fascia mesorrectal. La técnica de referencia para obtener esa información es la RM pélvica con secuencias de alta resolución del mesorrecto, la opción 3.