Perforación gástrica con neumoperitoneo

Qué es la úlcera péptica perforada

La perforación es la complicación de la úlcera péptica con mayor mortalidad, aunque la hemorragia es más frecuente. La úlcera atraviesa todo el espesor de la pared del estómago o del duodeno y el contenido gastroduodenal sale a la cavidad peritoneal. Se perforan sobre todo las úlceras de la cara anterior; las de la cara posterior del duodeno tienden más a sangrar, por su relación con la arteria gastroduodenal, o a penetrar en el páncreas. La perforación duodenal es más frecuente que la gástrica.

Los factores implicados son los mismos que en la enfermedad ulcerosa: la infección por Helicobacter pylori, los antiinflamatorios no esteroideos y el ácido acetilsalicílico, el tabaco y, en menor medida, los corticoides combinados con AINE. En una perforación gástrica hay que pensar además en un carcinoma perforado, por lo que la úlcera gástrica se biopsia durante la intervención o en el seguimiento.

Clínica: de la peritonitis química a la bacteriana

El cuadro típico empieza con un dolor epigástrico súbito e intenso, «en puñalada», que en pocas horas se extiende a todo el abdomen al difundir el contenido gástrico por el peritoneo. A veces se irradia al hombro por irritación diafragmática. El paciente se queda inmóvil, porque cualquier movimiento aumenta el dolor, y a menudo adopta una postura en flexión.

La exploración muestra la contractura muscular involuntaria —el abdomen «en tabla»— y los signos de irritación peritoneal. En las primeras horas la peritonitis es química, por el ácido y la bilis; con el paso del tiempo se sobreinfecta y aparecen fiebre, taquicardia, íleo y, en las formas evolucionadas, sepsis y shock. Los ancianos, los inmunodeprimidos y los pacientes en tratamiento con corticoides pueden tener una clínica atenuada que retrasa el diagnóstico; una primera valoración que se cierra con analgesia, como en el caso de la pregunta, también lo demora.

Diagnóstico por imagen del neumoperitoneo

El hallazgo radiológico característico de la perforación de víscera hueca es el gas libre intraperitoneal. Su visibilidad depende de la posición del paciente, porque el gas siempre asciende a la zona más alta del abdomen.

Proyección	Dónde se ve el gas libre
Radiografía de tórax en bipedestación	Bajo las cúpulas diafragmáticas, como una semiluna de aire
Decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal	Entre el borde del hígado y la pared abdominal derecha; útil si el paciente no tolera estar de pie
Abdomen en decúbito supino	Signos indirectos: signo de Rigler (se ven las dos caras de la pared intestinal), ligamento falciforme visible
TC abdominal	Detecta cantidades mínimas de gas y orienta al punto de perforación

Para que la radiografía en bipedestación o en decúbito lateral sea fiable, el paciente debe permanecer unos minutos en esa posición antes del disparo, de forma que el gas tenga tiempo de desplazarse. La ausencia de neumoperitoneo en la radiografía no descarta la perforación: hay perforaciones pequeñas o selladas por el epiplón sin gas visible. La TC es más sensible, muestra el líquido libre y a menudo señala el origen, por eso es la prueba de elección cuando la radiografía no es concluyente y el paciente está estable.

Gas libre que no es perforación

En un abdomen agudo, el neumoperitoneo se atribuye a perforación de víscera hueca, pero tiene otras causas. Es esperable tras una laparotomía o laparoscopia reciente, en la diálisis peritoneal o tras procedimientos endoscópicos. Además, la interposición del colon entre el hígado y el diafragma (signo de Chilaiditi) puede simular gas subdiafragmático; se distingue porque se ven las haustras del colon. Por eso la imagen siempre se interpreta junto a la clínica.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento comienza en urgencias: dieta absoluta, sonda nasogástrica, reposición de volumen, inhibidores de la bomba de protones intravenosos y antibióticos de amplio espectro. La mayoría de los pacientes necesita cirugía urgente, por vía laparoscópica o abierta: cierre de la perforación, habitualmente reforzado con un parche de epiplón, y lavado de la cavidad peritoneal. Las resecciones gástricas quedan para perforaciones grandes o sospecha de malignidad. Tras la cirugía se investiga y se erradica Helicobacter pylori y se retiran los AINE.

En pacientes seleccionados, estables, sin peritonitis difusa y con una perforación ya sellada, se puede plantear un tratamiento conservador con vigilancia estrecha, que se abandona si el paciente no mejora. El pronóstico empeora con el shock al ingreso, la comorbilidad grave y el retraso del tratamiento más allá de 24 horas, tres variables que recoge la escala de Boey.

La respuesta a la pregunta 23 del MIR 2026

El paciente presenta un dolor que empezó en el epigastrio y se generalizó, sensación febril, vómitos y un abdomen duro con irritación peritoneal. La radiografía en decúbito lateral izquierdo muestra gas libre entre el hígado y la pared abdominal, sin asas dilatadas ni niveles hidroaéreos. Abdomen agudo, peritonismo de inicio epigástrico y neumoperitoneo apuntan a una perforación gastroduodenal: la respuesta correcta es la opción 2, perforación gástrica.