Coledocolitiasis y manejo con CPRE

Qué es la coledocolitiasis

Es la presencia de cálculos en la vía biliar principal. En la mayoría de los casos son secundarios: se forman en la vesícula y migran a través del conducto cístico. Entre el 10 y el 20 % de los pacientes con colelitiasis sintomática tienen también cálculos en el colédoco. Con menos frecuencia son primarios, formados en la propia vía biliar en relación con estasis, estenosis o infección, y pueden aparecer años después de una colecistectomía.

Un cálculo coledociano puede pasar inadvertido, pero cuando obstruye produce dolor biliar e ictericia, y está en el origen de la colangitis aguda y de la pancreatitis aguda biliar.

Cómo se presenta

El dolor es el biliar típico: epigástrico o en el hipocondrio derecho, continuo, a menudo tras una comida y a veces irradiado a la espalda. Si el cálculo obstruye, se añaden ictericia y coluria y, en ocasiones, acolia y prurito. La analítica muestra un patrón de colestasis, con hiperbilirrubinemia de predominio directo y elevación de la fosfatasa alcalina y la GGT; las transaminasas pueden subir de forma brusca y transitoria en las primeras horas de la obstrucción. Frente a la ictericia tumoral, que suele ser progresiva e indolora, la litiásica es más fluctuante y se acompaña de dolor.

Un signo de Murphy negativo y la ausencia de fiebre van en contra de una colecistitis aguda, y una amilasa y una lipasa normales hacen improbable una pancreatitis asociada.

Diagnóstico: estimar la probabilidad antes de elegir la prueba

La ecografía abdominal es la primera exploración: confirma la colelitiasis y mide el calibre del colédoco, pero detecta mal los cálculos del colédoco distal, que el gas duodenal suele ocultar. Por eso las sociedades de endoscopia digestiva proponen estimar la probabilidad de coledocolitiasis con la clínica, la analítica y la ecografía, y elegir la prueba siguiente según el resultado. Los criterios concretos varían entre sociedades; la tabla recoge los de la ASGE.

Probabilidad	Criterios	Actitud
Alta	Cálculo en el colédoco en la ecografía u otra prueba de imagen, colangitis aguda, o bilirrubina total mayor de 4 mg/dl con colédoco dilatado	CPRE terapéutica
Intermedia	Alteración de la bioquímica hepática, edad mayor de 55 años o colédoco dilatado en la ecografía	Ecoendoscopia o colangio-RM, o valoración intraoperatoria de la vía biliar
Baja	Ninguno de los anteriores	Colecistectomía sin más estudio de la vía biliar

La colangio-RM y la ecoendoscopia tienen una sensibilidad y una especificidad altas. La colangio-RM no es invasiva y muestra toda la anatomía biliar; la ecoendoscopia detecta mejor los cálculos pequeños y, si confirma el cálculo, permite hacer la CPRE en la misma sesión. La CPRE no debe usarse como prueba diagnóstica: por sus complicaciones se reserva para tratar.

Tratamiento: limpiar el colédoco y quitar la vesícula

Extracción del cálculo

La técnica habitual es la CPRE con esfinterotomía biliar y extracción con balón o cesta, que resuelve la mayoría de los casos en una sesión. Los cálculos grandes o impactados pueden requerir dilatación papilar con balón de gran diámetro tras la esfinterotomía, litotricia mecánica o litotricia guiada por colangioscopia. Si la extracción no se consigue, se coloca una prótesis biliar plástica para asegurar el drenaje y se programa un nuevo intento.

La complicación más frecuente es la pancreatitis post-CPRE, que se previene con antiinflamatorios no esteroideos por vía rectal salvo contraindicación y, en pacientes de riesgo, con una prótesis pancreática. Otras son la hemorragia tras la esfinterotomía, la perforación y la colangitis.

En centros con experiencia, la exploración laparoscópica de la vía biliar durante la propia colecistectomía es una alternativa con resultados comparables que resuelve el problema en un solo tiempo.

Colecistectomía

Tras limpiar el colédoco, la vesícula con cálculos sigue siendo la fuente de nuevos episodios: cólicos, colecistitis, pancreatitis y nuevas migraciones al colédoco. Se recomienda la colecistectomía laparoscópica, preferiblemente en el mismo ingreso o de forma precoz, porque diferirla aumenta los eventos biliares recurrentes. Dejar la vesícula y confiar en la esfinterotomía se reserva para pacientes con un riesgo quirúrgico alto.

Cuándo hablar de colangitis

La colangitis aguda es la infección de una vía biliar obstruida, y su presencia cambia la urgencia del drenaje. Las guías de Tokio la diagnostican combinando tres grupos de datos: inflamación sistémica (fiebre o escalofríos, leucocitosis o PCR elevada), colestasis (ictericia o alteración de la bioquímica hepática) e imagen (dilatación de la vía biliar o hallazgo de la causa). La sospecha exige inflamación sistémica más uno de los otros dos, y el diagnóstico definitivo, los tres. Sin inflamación sistémica no hay colangitis, aunque exista obstrucción con ictericia. La tríada de Charcot (fiebre, ictericia y dolor en el hipocondrio derecho) es específica pero poco sensible.

La respuesta a la pregunta 5 del MIR 2026

El paciente tiene colelitiasis conocida, dolor biliar posprandial, ictericia con coluria y bilirrubina de predominio directo, y la colangio-RM muestra un defecto de repleción en la vía biliar extrahepática: una coledocolitiasis demostrada, sin fiebre ni leucocitosis que indiquen colangitis y con enzimas pancreáticas normales. El tratamiento es extraer el cálculo con CPRE y después extirpar la vesícula para evitar recurrencias, la opción 2.