Artritis inducida por inhibidores checkpoint

Qué son los efectos adversos inmunomediados de la inmunoterapia

Los inhibidores de puntos de control inmunitario son anticuerpos monoclonales que bloquean los frenos fisiológicos de los linfocitos T: el receptor PD-1 (pembrolizumab, nivolumab), su ligando PD-L1 (atezolizumab, durvalumab, avelumab) o CTLA-4 (ipilimumab). Al retirar ese freno, el sistema inmunitario ataca el tumor, pero también puede perder la tolerancia frente a tejidos propios. Así aparecen los efectos adversos inmunomediados, que pueden afectar a casi cualquier órgano: piel, colon, hígado, pulmón, tiroides, hipófisis y también el aparato locomotor.

Su perfil depende del fármaco: la combinación de anti-CTLA-4 con anti-PD-1 es la más tóxica. Pueden aparecer en las primeras semanas, pero también meses después de iniciar el tratamiento, e incluso tras suspenderlo.

Las manifestaciones reumatológicas

Los efectos adversos reumatológicos no son raros y, a diferencia de toxicidades como la colitis, a menudo persisten durante meses tras retirar la inmunoterapia. Los cuadros principales son:

• Artralgias sin sinovitis, la forma más común y leve.
• Artritis inflamatoria, poliarticular de pequeñas articulaciones parecida a la artritis reumatoide, oligoarticular de grandes articulaciones o con rasgos de espondiloartritis. Suele ser seronegativa: factor reumatoide y anti-CCP negativos.
• Cuadros parecidos a la polimialgia reumática, con dolor y rigidez de cinturas escapular y pelviana y reactantes de fase aguda elevados.
• Síndrome seco, con sequedad oral y ocular de inicio brusco.
• Miositis, menos frecuente pero potencialmente grave, porque puede asociarse a miocarditis y a un cuadro miasteniforme.

Cómo se diagnostica la toxicidad reumatológica

El diagnóstico es clínico y se apoya en la relación temporal: un cuadro autoinmune nuevo en un paciente que ha empezado un inhibidor de puntos de control, sin enfermedad reumática previa que lo explique. Las pruebas sirven para documentar la inflamación y descartar alternativas: reactantes de fase aguda, factor reumatoide y anti-CCP, CK cuando hay debilidad muscular, y ecografía articular si la sinovitis no es evidente.

La serología debe interpretarse con cautela. Unos ANA a título bajo son un hallazgo inespecífico, presente en una parte de la población sana, y por sí solos no permiten diagnosticar una enfermedad autoinmune sistémica. Si hay debilidad muscular, conviene medir la troponina y valorar la función cardiaca, por la posible asociación con miocarditis.

Diagnóstico	Qué lo apoya	Qué lo hace menos probable
Efecto adverso reumatológico de la inmunoterapia	Inicio tras el inhibidor, sin enfermedad previa, serología negativa	Síntomas presentes antes del tratamiento
Síndrome reumatológico paraneoplásico	Inicio cercano al diagnóstico del tumor, antes de tratarlo	Relación temporal clara con un fármaco inmunoestimulador
Lupus eritematoso sistémico	Citopenias, nefritis, lesiones cutáneas, anti-ADN bicatenario o anti-Sm	ANA a título bajo como único hallazgo
Vasculitis	Púrpura, mononeuritis, afectación renal	Orina, hemograma y bioquímica normales

Tratamiento según la gravedad

El manejo se decide junto con el oncólogo, porque hay que equilibrar el control de la toxicidad con el beneficio antitumoral. En los cuadros leves se mantiene la inmunoterapia y se tratan los síntomas con analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos. En los moderados se añade prednisona a dosis bajas o moderadas, y los cuadros parecidos a la polimialgia suelen responder bien a ellas. En los graves, que limitan el autocuidado, se suspende temporalmente el inhibidor y se usan dosis más altas de glucocorticoides.

Cuando la toxicidad no responde a los glucocorticoides o no se pueden reducir, se emplean fármacos modificadores de la enfermedad, como el metotrexato, o terapias biológicas dirigidas contra la interleucina 6 o el TNF. La inmunoterapia puede reintroducirse en muchos casos una vez controlado el cuadro, según la gravedad y la respuesta del tumor.

La respuesta a la pregunta 180 del MIR 2026

El paciente desarrolla, tras iniciar pembrolizumab, una poliartritis de predominio rizomiélico con reactantes de fase aguda elevados, factor reumatoide y anti-CCP negativos, analítica y orina normales, y unos ANA a título bajo que no aportan especificidad. Sin enfermedad reumática previa ni otros fármacos, la relación temporal con el anti-PD-1 es el dato que decide: se trata de una enfermedad reumática secundaria al pembrolizumab, la opción 3.