Vigilancia endoscópica de cáncer colorrectal en colitis ulcerosa

Por qué la colitis ulcerosa aumenta el riesgo de cáncer colorrectal

La inflamación crónica de la mucosa del colon favorece la aparición de displasia y, con el tiempo, de adenocarcinoma. La secuencia es distinta de la del cáncer esporádico: en lugar de partir de un adenoma, el cáncer surge de una mucosa inflamada que acumula alteraciones moleculares en el orden «inflamación, displasia, carcinoma», y las mutaciones de TP53 aparecen pronto, mientras que las de APC lo hacen tarde. Por eso la displasia puede ser plana, multifocal y difícil de ver, y por eso la vigilancia se basa en detectarla antes de que progrese.

El riesgo depende sobre todo de dos variables: la extensión de la colitis y los años de evolución. La proctitis aislada no aumenta el riesgo de forma relevante respecto a la población general; la colitis izquierda y, sobre todo, la extensa sí. A partir de ahí, lo modulan la intensidad acumulada de la inflamación, la colangitis esclerosante primaria asociada, los antecedentes familiares de cáncer colorrectal, el diagnóstico a edad temprana, las estenosis y los pseudopólipos inflamatorios. La enfermedad de Crohn con afectación extensa del colon comparte este riesgo y las mismas pautas de vigilancia.

Cuándo empieza la vigilancia

Las guías europeas recomiendan una colonoscopia de cribado hacia los 8 años del inicio de los síntomas en todo paciente con colitis ulcerosa. Esa primera exploración sirve para establecer la extensión real de la enfermedad, que puede ser mayor de la conocida, y para clasificar el riesgo del paciente. Si la colitis se limita al recto, no se programa vigilancia periódica; en el resto, a partir de ella se fijan las siguientes.

La excepción es la colangitis esclerosante primaria: el riesgo es tan alto que la vigilancia comienza en el momento en que se diagnostica la colangitis, con independencia de los años de colitis, y se repite cada año.

El intervalo se ajusta al riesgo, no a la actividad del momento

La remisión clínica y endoscópica no suspende la vigilancia: reduce el riesgo, y eso se traduce en espaciar las colonoscopias. Las guías de la ECCO agrupan a los pacientes en tres niveles a partir de los hallazgos de la última exploración.

Riesgo	Situaciones que lo definen	Siguiente colonoscopia
Alto	Colangitis esclerosante primaria; colitis extensa con inflamación activa grave; estenosis o displasia en los últimos 5 años; familiar de primer grado con cáncer colorrectal antes de los 50 años	Al año
Intermedio	Colitis extensa con inflamación activa leve o moderada; pseudopólipos inflamatorios; familiar de primer grado con cáncer colorrectal a partir de los 50 años	A los 2-3 años
Bajo	Ninguna de las anteriores	A los 5 años

Otras sociedades, como la británica, usan una estratificación muy parecida. Lo constante es el principio: la indicación de vigilar la dan la extensión y la duración de la colitis; el resto de factores solo acorta o alarga el intervalo.

Cómo se hace la colonoscopia de vigilancia

Las condiciones de la exploración pesan tanto como la técnica. Conviene hacerla con la enfermedad en remisión, porque la inflamación activa dificulta distinguir displasia de cambios regenerativos, y con una preparación intestinal excelente.

Cromoendoscopia y biopsias dirigidas

La técnica de referencia es la cromoendoscopia con colorante, en la que se tiñe la mucosa con índigo carmín o azul de metileno para resaltar el relieve y los bordes de lesiones planas, seguida de biopsias dirigidas a lo que se ve. Con endoscopios de alta definición, la luz blanca de alta definición se acepta como alternativa razonable. Ambas han desplazado al protocolo clásico de biopsias aleatorias por segmentos, que exigía decenas de muestras y detectaba menos displasia. Las biopsias aleatorias se mantienen en situaciones concretas, como la colangitis esclerosante primaria, el antecedente de neoplasia o la exploración con endoscopio convencional.

Qué se hace si aparece displasia

Hoy se clasifica según sea visible o invisible en la endoscopia. La displasia visible y bien delimitada, con bordes identificables, se reseca endoscópicamente y se vigila de forma estrecha. La displasia invisible, encontrada solo en una biopsia, debe confirmarla un segundo patólogo experto y obliga a repetir la exploración con cromoendoscopia en un centro con experiencia. La colectomía se plantea ante lesiones no resecables, displasia de alto grado invisible o multifocal, y cáncer.

La respuesta a la pregunta 155 del MIR 2026

El paciente tiene una colitis ulcerosa extensa con 10 años de evolución: ha superado los 8 años a partir de los cuales empieza la vigilancia y la extensión de su colitis la justifica. Al estar en remisión clínica y endoscópica, sin displasia previa, estenosis, colangitis esclerosante ni antecedentes familiares conocidos, pertenece al grupo de bajo riesgo, en el que el intervalo entre colonoscopias es largo.

La respuesta correcta es la opción 2: colonoscopia con cromoendoscopia y biopsias dirigidas cada 3-5 años: la técnica que recomiendan las guías actuales con el intervalo largo que corresponde a un paciente de bajo riesgo.