Cribado de cáncer colorrectal en síndrome de Lynch

Qué es el síndrome de Lynch

El síndrome de Lynch es la causa hereditaria más frecuente de cáncer colorrectal. Se transmite de forma autosómica dominante y se debe a una mutación germinal en uno de los genes reparadores de errores de emparejamiento del ADN (mismatch repair): MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2. Las deleciones del gen EPCAM producen el mismo cuadro porque silencian el MSH2 vecino.

El riesgo no es igual para todos los genes. Los portadores de MLH1 y MSH2 tienen el riesgo más alto de cáncer colorrectal y lo desarrollan antes, con frecuencia antes de los 50 años; en MSH6 y, sobre todo, en PMS2 el riesgo es menor y la edad de aparición más tardía. Esta diferencia es la que explica que las pautas de vigilancia se ajusten al gen afectado.

Por qué el cáncer aparece antes y progresa más rápido

El paciente hereda un alelo defectuoso en todas sus células; basta un segundo evento en el otro alelo para que la célula pierda la reparación de errores. A partir de ahí se acumulan mutaciones en secuencias repetidas del genoma, lo que se traduce en inestabilidad de microsatélites. El número de adenomas no es mucho mayor que en la población general, pero su transformación maligna es mucho más rápida: la secuencia adenoma-carcinoma, que en el cáncer esporádico se mide en años, se acorta de forma notable. Los adenomas tienden además a ser planos y a localizarse en el colon derecho, donde son más difíciles de ver.

Esta biología condiciona la vigilancia: si se espacian las colonoscopias, aparecen cánceres de intervalo entre una exploración y la siguiente.

Cómo se identifica a los portadores

Los criterios clínicos de Amsterdam II y las guías de Bethesda sirvieron durante años para seleccionar a las familias, pero dejan sin detectar a muchos portadores. Hoy se recomienda estudiar todos los cánceres colorrectales (y los de endometrio) con inmunohistoquímica de las proteínas reparadoras o con análisis de inestabilidad de microsatélites. Cuando falta la expresión de MLH1, hay que descartar una causa esporádica (la mutación BRAF V600E o la hipermetilación del promotor de MLH1) antes de solicitar el estudio germinal. Confirmada la mutación en el caso índice, se ofrece el estudio a los familiares.

El riesgo no se limita al colon. El cáncer de endometrio es el tumor extracolónico más frecuente y, en mujeres portadoras, puede igualar o superar al colorrectal. También aumenta el riesgo de cáncer de ovario, estómago, intestino delgado, vías urinarias altas, vía biliar y páncreas; los tumores sebáceos de la piel definen la variante de Muir-Torre.

Cribado de cáncer colorrectal según el riesgo

Grupo	Prueba	Inicio	Intervalo
Riesgo medio (programa poblacional en España)	Sangre oculta en heces inmunológica	50 años	Cada 2 años, hasta los 69
Cáncer colorrectal familiar no sindrómico de alto riesgo (varios familiares de primer grado afectados o uno diagnosticado a edad temprana)	Colonoscopia	40 años, o 10 años antes del caso más joven	Cada 5 años
Síndrome de Lynch (MLH1, MSH2)	Colonoscopia	20-25 años, o 2-5 años antes del caso más joven	Cada 1-2 años
Poliposis adenomatosa familiar	Sigmoidoscopia o colonoscopia	Adolescencia temprana	Anual

En el síndrome de Lynch el cribado se hace con colonoscopia: la sangre oculta en heces no tiene sensibilidad suficiente para lesiones pequeñas y planas, y no sustituye ni condiciona la endoscopia. Para MSH6 y PMS2 muchas guías retrasan el inicio hasta la cuarta década, por su menor penetrancia. La calidad de la exploración importa tanto como la frecuencia: preparación adecuada, intubación cecal y, cuando se dispone de ella, cromoendoscopia o endoscopia de alta definición para detectar adenomas planos.

Otras medidas en los portadores

• Prevención ginecológica: se ofrece histerectomía con salpingooforectomía bilateral una vez cumplido el deseo genésico, habitualmente a partir de los 40 años.
• Quimioprevención: el ácido acetilsalicílico mantenido a largo plazo reduce la incidencia de cáncer colorrectal en portadores y se valora de forma individual.
• Cirugía del cáncer colorrectal: por el alto riesgo de un segundo tumor metacrónico, en pacientes jóvenes se plantea una colectomía más extensa que la segmentaria.
• Tratamiento oncológico: los tumores con inestabilidad de microsatélites responden bien a la inmunoterapia con inhibidores de puntos de control.

La respuesta a la pregunta 153 del MIR 2026

La pregunta se centra en los portadores de MLH1 y MSH2, los de mayor riesgo y aparición más precoz. Para ellos, la vigilancia es una colonoscopia cada 1-2 años desde los 20-25 años, o 2-5 años antes de la edad del caso más joven de la familia: la opción 3. El inicio temprano responde a la edad a la que aparece el cáncer, y el intervalo corto, a la progresión acelerada de adenoma a carcinoma que causa el defecto de reparación del ADN.