Colección aguda necrótica infectada y abordaje escalonado

Las colecciones de la pancreatitis aguda según la clasificación de Atlanta

La clasificación de Atlanta revisada distingue dos formas de pancreatitis aguda: la intersticial edematosa, la más frecuente, y la necrotizante, en la que hay necrosis del parénquima pancreático, de la grasa peripancreática o de ambos. Las colecciones que aparecen en cada una se nombran según su contenido y su tiempo de evolución, con un punto de corte en las cuatro semanas, que es cuando suelen desarrollar una pared bien definida.

Tipo de pancreatitis	Menos de 4 semanas	Más de 4 semanas, con pared
Intersticial edematosa	Colección líquida aguda peripancreática (solo líquido)	Pseudoquiste
Necrotizante	Colección necrótica aguda (líquido y material necrótico)	Necrosis encapsulada (walled-off necrosis)

Cualquiera de las colecciones necróticas puede ser estéril o estar infectada. La distinción es la que decide el tratamiento: la necrosis estéril asintomática no se interviene, aunque sea extensa, mientras que la necrosis infectada es la principal indicación de intervención y la causa más importante de mortalidad tardía de la pancreatitis.

Cuándo sospechar que la necrosis se ha infectado

La infección suele aparecer a partir de la segunda semana, por translocación bacteriana desde el intestino. Se sospecha ante un paciente con pancreatitis necrotizante que, tras una fase inicial, presenta fiebre, empeoramiento clínico, aumento de la PCR o de los leucocitos, o un fallo orgánico nuevo o que no se resuelve.

En la TC con contraste, la presencia de gas dentro de la colección en un paciente sin intervención previa es un signo de infección, producido por bacterias formadoras de gas. Hay que descartar otras explicaciones, como una fístula con una víscera hueca. La punción-aspiración con aguja fina para cultivo ya no se hace de rutina: se reserva para los casos dudosos, porque la combinación de clínica e imagen suele bastar y un resultado negativo no excluye la infección.

Tratamiento: el abordaje escalonado

Primero, antibióticos

Ante una necrosis infectada se inician antibióticos con buena penetración en el tejido necrótico, como los carbapenémicos, las quinolonas o el metronidazol. En pacientes estables, el antibiótico permite esperar a que la colección se encapsule, y una parte de ellos se resuelve sin necesidad de intervención. En cambio, la profilaxis antibiótica en la necrosis estéril no está indicada.

Después, drenaje mínimamente invasivo

Si la infección no se controla, el siguiente paso es drenar. Siempre que la situación lo permita, la intervención se retrasa hasta que la colección esté encapsulada, en torno a las cuatro semanas: la necrosis ya está delimitada, se separa mejor del tejido viable y el riesgo de sangrado y de lesión de órganos vecinos es menor. Hay dos vías:

• Endoscópica transmural: drenaje a través de la pared gástrica o duodenal guiado por ecoendoscopia, habitualmente con prótesis metálicas de aposición luminal. Es la vía preferida cuando la colección está en contacto con el estómago o el duodeno.
• Percutánea: con catéter guiado por TC, preferentemente por vía retroperitoneal, útil en colecciones alejadas de la luz digestiva o en pacientes demasiado graves para la endoscopia.

Por último, necrosectomía

Si el drenaje no resuelve el cuadro, se retira el tejido necrótico, preferentemente con técnicas mínimamente invasivas: necrosectomía endoscópica directa a través de la prótesis o desbridamiento retroperitoneal videoasistido por el trayecto del drenaje percutáneo. Frente a la necrosectomía abierta precoz, este abordaje escalonado reduce las complicaciones mayores, como el fallo multiorgánico nuevo, las fístulas y las hernias incisionales, y evita la cirugía en una parte importante de los pacientes. Comparadas entre sí, la vía endoscópica se asocia a menos fístulas pancreáticas y estancias más cortas que la quirúrgica mínimamente invasiva, con una mortalidad similar.

La cirugía abierta queda como último escalón, cuando fracasan las técnicas anteriores, o para complicaciones que la exigen, como la perforación de una víscera hueca, la isquemia intestinal o el síndrome compartimental abdominal que no responde a otras medidas.

El origen biliar en la pancreatitis necrotizante

En la pancreatitis biliar, la CPRE urgente se indica si hay colangitis, no de forma sistemática. La colecistectomía, que en las formas leves se hace en el mismo ingreso, se difiere en la pancreatitis necrotizante con colecciones hasta que estas se resuelven o, si persisten, más allá de las seis semanas, para no operar sobre un campo inflamado.

La respuesta a la pregunta 152 del MIR 2026

A las tres semanas de una pancreatitis necrotizante biliar, la fiebre, el dolor persistente, la PCR elevada y el gas dentro de una colección necrótica ya encapsulada establecen el diagnóstico de necrosis infectada. Su tratamiento es el abordaje escalonado: drenaje mínimamente invasivo, endoscópico o percutáneo, y necrosectomía diferida solo si hace falta. La respuesta correcta es la opción 3.