Diferenciación entre colitis ulcerosa y Crohn

Colitis ulcerosa y Crohn de colon: por qué hay que distinguirlas

La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son las dos formas principales de enfermedad inflamatoria intestinal. Cuando el Crohn afecta al colon, ambas pueden dar el mismo cuadro: diarrea, rectorragia, dolor abdominal y síntomas sistémicos. Distinguirlas importa porque cambian el pronóstico, las complicaciones que hay que vigilar y algunas decisiones terapéuticas, sobre todo quirúrgicas: la proctocolectomía elimina la enfermedad intestinal en la colitis ulcerosa, mientras que en el Crohn la enfermedad puede reaparecer en otro segmento.

No existe una prueba que por sí sola diga cuál es cuál. El diagnóstico se construye integrando la clínica, la endoscopia con biopsias escalonadas, la histología y la imagen del intestino delgado, y casi todos los rasgos diferenciales son de frecuencia, no de exclusión.

Distribución y profundidad: el patrón de la inflamación

La colitis ulcerosa es una inflamación de la mucosa que empieza en el recto y se extiende hacia proximal de forma continua, sin zonas sanas intercaladas, hasta un límite variable: proctitis, colitis izquierda o pancolitis. Al ser superficial, no produce fístulas, y una estenosis en una colitis ulcerosa de larga evolución obliga a descartar un carcinoma.

La enfermedad de Crohn es transmural y puede afectar a cualquier tramo del tubo digestivo, con predilección por el íleon terminal y el colon derecho. Las lesiones son segmentarias, con áreas sanas entre zonas afectadas, y el recto se respeta con frecuencia. La afectación de toda la pared explica sus complicaciones propias: estenosis, fístulas, abscesos y enfermedad perianal.

Rasgo	Colitis ulcerosa	Enfermedad de Crohn de colon
Extensión	Continua desde el recto	Segmentaria, con zonas sanas
Recto	Afectado casi siempre	Respetado con frecuencia
Íleon terminal	Solo ileítis por reflujo en la pancolitis	Afectación frecuente, con úlceras y estenosis
Profundidad	Mucosa	Transmural
Endoscopia	Mucosa friable, granular, con pérdida del patrón vascular	Aftas, úlceras longitudinales o serpiginosas, empedrado
Histología	Inflamación difusa de la mucosa con distorsión de criptas y abscesos crípticos	Inflamación transmural, agregados linfoides, granulomas no caseificantes
Fístulas y enfermedad perianal	No son propias	Características
Tabaco	Se asocia a menor riesgo	Aumenta el riesgo y empeora la evolución

El granuloma no caseificante en la biopsia

Ambas enfermedades comparten los signos histológicos de cronicidad: distorsión de la arquitectura de las criptas, plasmocitosis basal, metaplasia de células de Paneth en el colon izquierdo. Esos hallazgos confirman que hay una enfermedad inflamatoria crónica, pero no dicen cuál. El dato que más inclina hacia el Crohn es el granuloma epitelioide no caseificante, alejado de las criptas.

Tiene dos matices que el clínico debe conocer. El primero, que es poco sensible: se encuentra en una minoría de las biopsias endoscópicas de pacientes con Crohn, más en las piezas quirúrgicas, de modo que su ausencia no descarta la enfermedad. El segundo, que no es exclusivo: antes de atribuirlo al Crohn hay que descartar las causas infecciosas de colitis granulomatosa, sobre todo la tuberculosis intestinal, cuyos granulomas tienden a ser grandes, confluentes y con necrosis caseosa, y otras como la yersiniosis o las micosis. Además, la rotura de una cripta en cualquier colitis, incluida la ulcerosa, puede producir una reacción granulomatosa alrededor del moco extravasado, que no tiene el mismo valor.

Las excepciones que impiden usar reglas absolutas

Colitis ulcerosa con recto respetado o afectación parcheada

El tratamiento tópico rectal puede curar la mucosa del recto y dejar una imagen de recto respetado. En niños, al debut, la afectación rectal puede ser menos marcada. Y en la colitis izquierda puede verse un parche inflamatorio aislado alrededor del orificio apendicular o en el ciego, la mancha cecal, sin que eso convierta el diagnóstico en Crohn.

Ileítis por reflujo

En la pancolitis ulcerosa, el íleon terminal puede mostrar una inflamación leve y en continuidad con el ciego, la ileítis por reflujo o backwash ileitis. Se diferencia de la ileítis del Crohn en que no tiene úlceras profundas, estenosis ni fístulas, y en que acompaña a una colitis extensa y continua.

Cuando no es posible clasificar

En una parte de los pacientes con colitis, ni la endoscopia ni la histología permiten decidir. Se habla entonces de enfermedad inflamatoria intestinal no clasificada, o de colitis indeterminada si el estudio de la pieza quirúrgica tampoco lo aclara. La evolución, la reevaluación endoscópica y el estudio del intestino delgado con enterorresonancia o cápsula pueden decantar el diagnóstico con el tiempo. Los anticuerpos séricos (pANCA, más frecuentes en la colitis ulcerosa, y ASCA, más en el Crohn) tienen un rendimiento limitado y no se usan para diagnosticar.

La respuesta a la pregunta 150 del MIR 2026

La pregunta pide el rasgo diferencial mejor formulado. El granuloma no caseificante en la biopsia de colon, una vez descartadas las infecciones, es el hallazgo histológico que más orienta a enfermedad de Crohn, porque la colitis ulcerosa no forma granulomas verdaderos. La opción lo plantea con la cautela justa, «fuertemente sugestiva», y no como diagnóstico: la respuesta correcta es la opción 2.