Esófago de Barrett con displasia de bajo grado

Qué es el esófago de Barrett

El esófago de Barrett es la sustitución del epitelio escamoso del esófago distal por un epitelio columnar metaplásico, como respuesta a la agresión mantenida del reflujo gastroesofágico. Las guías europeas (ESGE) y americanas (ACG) exigen que el segmento columnar mida al menos 1 cm por encima de la unión esofagogástrica y que las biopsias muestren metaplasia intestinal, con células caliciformes. Su importancia es que es la lesión precursora del adenocarcinoma de esófago, a través de una secuencia metaplasia, displasia de bajo grado, displasia de alto grado y carcinoma.

Es más frecuente en varones, a partir de los 50 años, en personas de raza blanca, con reflujo de larga evolución, obesidad de predominio abdominal, tabaquismo o antecedentes familiares de Barrett o adenocarcinoma esofágico. El paciente de la pregunta reúne varios: varón, 58 años, más de quince años de pirosis y un IMC de 35.

Cómo se describe en la endoscopia: la clasificación de Praga

La extensión se informa con la clasificación de Praga: C es la longitud del segmento circunferencial y M, la extensión máxima, incluidas las lengüetas. Un C3M5 significa 3 cm circunferenciales y lengüetas que alcanzan 5 cm. Se habla de segmento largo a partir de 3 cm. La longitud importa porque el riesgo de progresión aumenta con ella y porque condiciona los intervalos de vigilancia.

La exploración debe hacerse con endoscopio de alta definición y cromoendoscopia (virtual o con ácido acético) para buscar lesiones visibles, que se resecan, y tomar biopsias aleatorias de los cuatro cuadrantes cada 1-2 cm según el protocolo de Seattle, además de las dirigidas.

La displasia y por qué hay que confirmarla

La displasia es el principal marcador de riesgo de cáncer que se usa en la práctica clínica. Se gradúa en indefinida, de bajo grado y de alto grado. El problema es la concordancia entre patólogos, especialmente baja en la de bajo grado: la inflamación del reflujo produce cambios regenerativos que se confunden con ella, y una proporción importante de los diagnósticos iniciales se rebaja a «sin displasia» cuando lo revisa un experto. Por eso cualquier displasia en un Barrett debe confirmarla un segundo patólogo con experiencia en esta patología antes de decidir.

La displasia de bajo grado confirmada sí tiene peso pronóstico: su riesgo de progresar a displasia de alto grado o adenocarcinoma es claramente mayor que el del Barrett sin displasia. Esa es la razón por la que ha pasado de vigilarse a tratarse.

Manejo según la histología

Hallazgo	Actitud recomendada
Sin displasia	IBP y vigilancia endoscópica con intervalos según la longitud: cada 5 años si mide menos de 3 cm y cada 3 años si es más largo
Indefinido para displasia	Optimizar el IBP y repetir la endoscopia con biopsias
Displasia de bajo grado confirmada, sin lesiones visibles	Ablación endoscópica, preferentemente por radiofrecuencia; la vigilancia estrecha cada 6-12 meses es la alternativa si el paciente no quiere tratarse
Displasia de alto grado o carcinoma intramucoso	Resección endoscópica de toda lesión visible y ablación del Barrett restante
Carcinoma con invasión submucosa profunda u otros criterios de alto riesgo	Valorar cirugía (esofaguectomía) u otras terapias oncológicas

Ablación por radiofrecuencia

La radiofrecuencia aplica energía térmica con un catéter de balón circunferencial o con dispositivos focales montados en el endoscopio. Destruye una capa muy superficial de mucosa, lo que basta para eliminar el epitelio de Barrett con poco riesgo de daño profundo. En la displasia de bajo grado confirmada, la ablación redujo la progresión a displasia de alto grado y adenocarcinoma frente a la vigilancia en un ensayo aleatorizado, y consigue la erradicación de la displasia y de la metaplasia en la mayoría de los pacientes tras varias sesiones.

La complicación más frecuente es la estenosis esofágica, que suele responder a la dilatación; también pueden aparecer dolor torácico y, con menos frecuencia, sangrado. Tras la erradicación persiste un riesgo de recidiva, por lo que se mantiene la vigilancia endoscópica. Debe hacerse en centros con experiencia y volumen suficiente.

El inhibidor de la bomba de protones se mantiene antes y después: controla el reflujo y crea un ambiente con menos ácido que favorece que la mucosa tratada se cubra de epitelio escamoso nuevo. La cirugía antirreflujo controla los síntomas, pero no ha demostrado prevenir el cáncer en el Barrett.

La respuesta a la pregunta 148 del MIR 2026

El paciente tiene un Barrett de segmento largo, sin lesiones nodulares, con displasia de bajo grado confirmada por un patólogo experto. En esa situación, las guías actuales recomiendan de forma preferente la ablación endoscópica por radiofrecuencia en un centro experto, manteniendo el IBP: la opción 3. La vigilancia estrecha queda como alternativa para quien rechaza tratarse, y la esofaguectomía no tiene lugar en la displasia de bajo grado.