Divertículo de Zenker y abordaje quirúrgico

Qué es el divertículo de Zenker

Es una evaginación de la mucosa y la submucosa de la hipofaringe a través de un punto débil de su pared posterior, el triángulo de Killian, situado entre las fibras oblicuas del constrictor inferior de la faringe y las fibras transversas del músculo cricofaríngeo. Aunque se le llama divertículo esofágico, nace justo por encima del esfínter esofágico superior. Es el divertículo esofágico más frecuente y aparece sobre todo en personas mayores, con predominio en varones.

Se clasifica como divertículo de pulsión y falso: se forma por un aumento de la presión dentro de la luz y su pared carece de capa muscular. Esa doble condición lo distingue de los divertículos del tercio medio.

	Zenker (faringoesofágico)	Tercio medio	Epifrénico
Mecanismo	Pulsión	Clásicamente tracción	Pulsión
Pared	Falso: mucosa y submucosa	Los de tracción suelen ser verdaderos, con todas las capas	Falso
Causa de fondo	Disfunción del cricofaríngeo	Adenopatías mediastínicas inflamatorias (tuberculosis, histoplasmosis) o trastornos motores	Trastornos motores del esófago distal, como la acalasia
Frecuencia	El más frecuente	Menos frecuente hoy	Poco frecuente

Fisiopatología: el papel del cricofaríngeo

El problema de base es el esfínter esofágico superior. El músculo cricofaríngeo se abre de forma incompleta durante la deglución o pierde distensibilidad por fibrosis, de modo que el bolo encuentra una resistencia a la salida de la faringe. La presión que genera la contracción faríngea aumenta y empuja la mucosa a través del triángulo de Killian. Con los años el saco crece, desciende detrás del esófago y suele desplazarse hacia la izquierda, porque el esófago cervical está ligeramente lateralizado a ese lado. Entender este mecanismo explica el tratamiento: actuar solo sobre el saco, sin corregir el esfínter, deja intacta la causa.

Clínica y diagnóstico

El síntoma principal es la disfagia orofaríngea, progresiva. A medida que el saco se llena aparecen la regurgitación de alimentos sin digerir, a veces horas después de comer, la halitosis, el gorgoteo cervical al tragar y la tos. Las complicaciones más relevantes son la aspiración, con neumonías de repetición, y la pérdida de peso. La degeneración a carcinoma epidermoide dentro del saco es excepcional.

El esofagograma con bario es la prueba diagnóstica de elección: muestra el saco, su tamaño y su relación con el esófago. La endoscopia no es necesaria para el diagnóstico y entraña riesgo de perforación si el endoscopio entra en el divertículo en lugar de la luz esofágica; se reserva para descartar otras lesiones o como vía de tratamiento.

Tratamiento: la miotomía como gesto común

Se tratan los divertículos sintomáticos. El elemento común de todas las técnicas es la miotomía del cricofaríngeo, que elimina la obstrucción funcional; sin ella aumentan la recidiva y el riesgo de fístula en la sutura.

Cirugía abierta

Se realiza por una cervicotomía izquierda, a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo, que da acceso al lado hacia el que suele proyectarse el saco. Tras la miotomía, el saco se maneja según su tamaño:

• Divertículos pequeños: la miotomía sola suele ser suficiente, porque el saco desaparece al corregir la causa.
• Diverticulectomía: resección del saco, en los de mayor tamaño.
• Diverticulopexia: suspensión del saco en posición craneal para que no retenga alimento, sin abrir la mucosa; es útil en pacientes de alto riesgo.

Las complicaciones propias de la vía abierta son la fístula faringocutánea, la mediastinitis y la lesión del nervio laríngeo recurrente, con disfonía.

Tratamiento endoscópico

Consiste en seccionar el tabique que separa el saco de la luz esofágica, que contiene el cricofaríngeo, de forma que miotomía y apertura del divertículo se hacen en un solo gesto. Puede hacerse con grapadora por vía transoral rígida o con endoscopio flexible (septotomía y técnicas de miotomía submucosa). Es menos invasivo, con estancias más cortas, y se ha convertido en una opción preferente en muchos centros, sobre todo en pacientes mayores. Con la grapadora, los sacos pequeños se tratan peor, porque el tabique es demasiado corto para seccionarlo por completo.

La respuesta a la pregunta 121 del MIR 2025

El divertículo de Zenker es de pulsión y falso, y es el más frecuente de los esofágicos. Aunque nace en la línea media posterior, suele proyectarse hacia la izquierda, de modo que el abordaje abierto para la diverticulectomía o la diverticulopexia, asociadas a la miotomía del cricofaríngeo, se hace por una incisión en el lado izquierdo del cuello. La respuesta correcta es la opción 4.