Síndrome del elevador del ano

El dolor anorrectal funcional según Roma IV

Cuando un paciente consulta por dolor rectal y la exploración no muestra fisura, hemorroide trombosada, absceso ni otra lesión, el dolor puede ser funcional. Los criterios de Roma IV agrupan estos cuadros en tres entidades: dos formas de proctalgia crónica, el síndrome del elevador del ano y el dolor anorrectal funcional inespecífico, y una forma episódica, la proctalgia fugax. Lo que las separa no es una prueba compleja, sino dos datos de la consulta: cuánto duran los episodios y qué encuentra el tacto rectal.

Proctalgia crónica: criterios comunes

Para hablar de proctalgia crónica, Roma IV exige:

• Dolor rectal crónico o recurrente, a menudo descrito como peso, presión u ocupación más que como dolor agudo.
• Episodios que duran al menos 30 minutos.
• Exclusión de otras causas de dolor rectal: enfermedad inflamatoria intestinal, absceso interesfinteriano o intramuscular, fisura anal, hemorroides trombosadas, prostatitis, coccigodinia y alteraciones estructurales importantes del suelo pélvico.
• Criterios presentes en los últimos 3 meses, con inicio de los síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico.

Dentro de la proctalgia crónica, el tacto rectal decide el subtipo. Si la tracción posterior del músculo puborrectal reproduce el dolor, es un síndrome del elevador del ano. Si no duele, es un dolor anorrectal funcional inespecífico.

Qué es el síndrome del elevador del ano

Es una proctalgia crónica atribuida a la contracción excesiva y mantenida de la musculatura del suelo pélvico, sobre todo del puborrectal, el haz del elevador del ano que rodea la unión anorrectal como una honda. Es más frecuente en mujeres y en la edad media de la vida. En la literatura aparece también como síndrome del puborrectal, espasmo del elevador o mialgia por tensión del suelo pélvico.

El mecanismo exacto no está aclarado. Se piensa que la hipertonía mantenida del suelo pélvico produce dolor por sí misma, y con frecuencia se asocia a una disinergia defecatoria, en la que el puborrectal no se relaja o incluso se contrae al intentar evacuar. Esa relación explica que el dolor empeore al sentarse durante mucho tiempo y con la deposición.

Clínica y exploración

El paciente describe un dolor sordo, continuo o de horas de duración, localizado en el recto, a menudo como una sensación de peso o de tener «algo dentro». En la inspección el ano es normal. En el tacto rectal, el puborrectal se palpa tenso o hipertónico y la tracción hacia atrás reproduce el dolor del paciente. Ese hallazgo, y no la intensidad ni el carácter del dolor, es lo que define la entidad.

Estudio para excluir causas orgánicas

El diagnóstico es de exclusión. La anuscopia y la endoscopia, según la edad y los síntomas de alarma, descartan lesiones de la mucosa. Si se sospecha un absceso o una alteración estructural, la ecografía endoanal o la resonancia magnética pélvica son las pruebas indicadas. La manometría anorrectal y el test de expulsión del balón permiten documentar una disinergia, lo que tiene implicaciones terapéuticas.

Diagnóstico diferencial dentro del dolor anorrectal funcional

	Síndrome del elevador del ano	Dolor anorrectal funcional inespecífico	Proctalgia fugax
Duración	Episodios de 30 minutos o más, a menudo continuo	Episodios de 30 minutos o más	De segundos a minutos, menos de 30
Entre episodios	Molestia persistente o recurrente	Molestia persistente o recurrente	Sin dolor
Tracción del puborrectal	Dolorosa	No dolorosa	Exploración normal
Rasgos típicos	Peso rectal, empeora al sentarse y con la defecación	Igual clínica, sin hallazgo en el tacto	Dolor brusco e intenso, a menudo nocturno, sin relación con la defecación

Fuera del grupo funcional, el diagnóstico diferencial incluye la fisura anal, cuyo dolor es intenso durante la deposición y se prolonga minutos u horas después y se ve en la inspección, y la úlcera rectal solitaria, que se manifiesta con rectorragia, moco, tenesmo y esfuerzo defecatorio excesivo, y se diagnostica con endoscopia y biopsia.

Tratamiento

El objetivo es relajar el suelo pélvico y corregir la disinergia si existe. El biofeedback es el tratamiento con mejor respaldo en los pacientes con dolor a la tracción del puborrectal: enseña a relajar la musculatura durante el esfuerzo defecatorio. Como medidas complementarias se usan los baños de asiento templados, el masaje digital del elevador, la fisioterapia del suelo pélvico y la electroestimulación. Los relajantes musculares y los analgésicos tienen un papel limitado, y la toxina botulínica no ha demostrado un beneficio claro.

En la proctalgia fugax, en cambio, los episodios son tan breves que casi nunca da tiempo a tratarlos: lo principal es explicar al paciente la naturaleza benigna del cuadro, y en las crisis prolongadas o muy frecuentes se ha usado salbutamol inhalado.

La respuesta a la pregunta 118 del MIR 2025

La paciente tiene un dolor rectal continuo, con sensación de peso, que empeora con la deposición, con el ano normal y un puborrectal hipertónico y doloroso a la tracción. Es una proctalgia crónica, y el dolor a la tracción del puborrectal es el dato que, según Roma IV, la clasifica como síndrome del elevador del ano y la separa del dolor anorrectal funcional inespecífico: la respuesta correcta es la opción 4.