Dieta de exclusión en esofagitis eosinofílica

Qué es la esofagitis eosinofílica

La esofagitis eosinofílica es una enfermedad crónica del esófago, mediada por el sistema inmunitario y desencadenada por antígenos, sobre todo alimentarios. Se define por la combinación de síntomas de disfunción esofágica y una infiltración de la mucosa por al menos 15 eosinófilos por campo de gran aumento, una vez descartadas otras causas de eosinofilia esofágica. Es más frecuente en varones jóvenes y en personas con atopia (asma, rinitis, dermatitis atópica), y hoy es una de las primeras causas de disfagia e impactación alimentaria en adultos jóvenes.

Fisiopatología: por qué funciona retirar alimentos

La reacción es una inflamación de tipo Th2, con interleucinas 4, 5 y 13, que atrae eosinófilos a la mucosa y, mantenida en el tiempo, produce fibrosis y remodelado de la pared. No es una alergia mediada por IgE: por eso las pruebas cutáneas y la IgE específica predicen mal qué alimentos la desencadenan, y las dietas guiadas por ellas rinden poco. Lo que sí se ha demostrado es que, si se retira el antígeno responsable, la inflamación remite, y que reaparece al reintroducirlo. Esa es la base de las dietas de eliminación empíricas, que retiran los alimentos que con más frecuencia actúan como desencadenantes.

Cómo se diagnostica

En el adulto domina la disfagia para sólidos y la impactación de alimento; en el niño, los síntomas son más inespecíficos (rechazo del alimento, vómitos, dolor abdominal, retraso del crecimiento). La endoscopia puede mostrar anillos concéntricos (aspecto «traqueal»), surcos longitudinales, exudados blanquecinos, edema con pérdida del patrón vascular y estenosis, pero puede ser casi normal. El diagnóstico es histológico: se toman varias biopsias de distintos niveles del esófago, porque la afectación es parcheada. Las mismas biopsias sirven para comprobar la respuesta a cualquier tratamiento, dietético o farmacológico: la mejoría de los síntomas no basta para saber si hay remisión.

Opciones de tratamiento de la esofagitis eosinofílica

Hay tres tratamientos de primera línea, y la elección se comparte con el paciente según sus preferencias y su respuesta:

• Inhibidores de la bomba de protones a dosis altas.
• Corticoides tópicos deglutidos, como la budesonida en formulación bucodispersable.
• Dieta de eliminación, la única opción que actúa sobre la causa y no requiere fármacos de forma crónica.

Los biológicos dirigidos contra la vía Th2, como el dupilumab, se reservan para los casos que no responden. La dilatación endoscópica trata las estenosis, pero no la inflamación.

Las dietas de eliminación

Tipos de dieta

La dieta elemental, basada en fórmulas de aminoácidos, es la más eficaz, pero su sabor, su coste y el aislamiento social que supone la hacen difícil de mantener; queda para casos seleccionados, sobre todo en niños. Las dietas empíricas retiran grupos de alimentos sin necesidad de pruebas alérgicas previas. La clásica de seis alimentos consigue la remisión histológica en alrededor del 70 % de los pacientes, pero obliga a muchas endoscopias para reintroducir cada grupo.

La estrategia escalonada 2-4-6

Para reducir restricciones y endoscopias se empieza por la dieta mínima y se amplía solo si no hay respuesta:

Escalón	Alimentos que se retiran	Comentario
Dos alimentos	Leche de vaca y trigo	Los dos desencadenantes más frecuentes; remisión en torno al 40 %
Cuatro alimentos	Leche, trigo, huevo y soja o legumbres	Se usa si fracasa la de dos
Seis alimentos	Lo anterior más frutos secos y pescado o marisco	Último escalón empírico

Tras cada escalón, con seis a ocho semanas de dieta, se repite la endoscopia con biopsias. Si hay remisión, los alimentos se reintroducen de uno en uno o por grupos, con control histológico, para identificar el desencadenante concreto y dejar retirado solo lo necesario. En la mayoría de los pacientes que responden, el responsable es uno o dos alimentos, con la leche de vaca a la cabeza.

Requisitos para que funcione

La dieta exige un paciente motivado, educación sobre etiquetado y contaminación cruzada y, a ser posible, apoyo de un dietista para evitar déficits nutricionales, sobre todo en niños. Si no se mantiene la exclusión del alimento responsable, la inflamación reaparece.

La respuesta a la pregunta 42 del MIR 2024

El paciente elige la dieta empírica de dos alimentos, el primer escalón de la estrategia escalonada. Esa dieta retira los dos desencadenantes más frecuentes de la esofagitis eosinofílica: la leche de vaca y el trigo. Empezar por ellos permite lograr la remisión en una parte de los pacientes con la mínima restricción y el menor número de endoscopias. La respuesta correcta es la opción 4.