Tríada de Borchardt en vólvulo gástrico

Qué es el vólvulo gástrico

El vólvulo gástrico es la rotación anómala del estómago sobre uno de sus ejes. Cuando la rotación supera los 180 grados, se cierran a la vez la unión esofagogástrica y el píloro, y el estómago queda convertido en un asa cerrada: se distiende, aumenta la presión en su pared y, si no se resuelve, sobreviene la isquemia, la necrosis y la perforación. Por eso la forma aguda es una urgencia quirúrgica.

Es una entidad poco frecuente. En el adulto aparece sobre todo a partir de la quinta década, y en los niños se relaciona con defectos congénitos del diafragma.

Tipos según el eje de rotación

	Organoaxial	Mesenteroaxial
Eje de giro	Línea que une el cardias y el píloro (eje longitudinal)	Línea que une la mitad de la curvatura menor con la de la curvatura mayor (eje transversal)
Movimiento	La curvatura mayor sube y se coloca por encima de la menor	El antro y el píloro giran hacia arriba y por delante del fundus
Frecuencia	La forma más frecuente en el adulto	Menos frecuente; relativamente más habitual en niños
Contexto típico	Hernia de hiato paraesofágica, defectos del diafragma	Laxitud de los ligamentos gástricos
Presentación	Más a menudo aguda y completa	Más a menudo parcial e intermitente

Existen formas mixtas que combinan ambos giros.

Por qué gira el estómago: vólvulo primario y secundario

El estómago se mantiene en su sitio gracias a sus ligamentos (gastrohepático, gastroesplénico, gastrocólico y gastrofrénico) y a su fijación en el cardias y el píloro. El vólvulo primario se debe a la laxitud o ausencia de esos ligamentos, sin otra alteración anatómica. El secundario, más frecuente en el adulto, aparece cuando una alteración vecina deja espacio para que el estómago gire: sobre todo la hernia de hiato paraesofágica, pero también la eventración o la parálisis diafragmática, las hernias diafragmáticas traumáticas o congénitas y las adherencias tras cirugía abdominal.

En la hernia paraesofágica, el fundus asciende al tórax junto al esófago mientras la unión esofagogástrica permanece en su sitio; con el tiempo, gran parte del órgano puede quedar intratorácico y girar sobre su eje organoaxial.

Clínica: forma aguda y forma crónica

Vólvulo agudo: la tríada de Borchardt

El cuadro agudo se caracteriza por la tríada descrita por Borchardt:

1. Dolor epigástrico brusco e intenso, que puede irradiarse al tórax y simular un síndrome coronario agudo cuando el estómago está en posición intratorácica.
2. Arcadas improductivas o vómitos muy escasos: el cardias está cerrado y el contenido gástrico no puede salir.
3. Imposibilidad de pasar una sonda nasogástrica al estómago, porque la unión esofagogástrica está acodada.

La tríada es muy característica, pero no aparece completa en todos los pacientes, y su ausencia no descarta el diagnóstico. Puede acompañarse de distensión epigástrica con abdomen inferior blando, sobre todo cuando el estómago permanece en el abdomen. La hematemesis, la fiebre, la taquicardia, la hipotensión o la acidosis orientan a isquemia gástrica.

Vólvulo crónico o intermitente

Las formas parciales dan síntomas inespecíficos y recurrentes: plenitud y dolor epigástrico tras las comidas, saciedad precoz, eructos, disfagia o dificultad para vomitar. Muchas se descubren al estudiar una hernia de hiato grande.

Diagnóstico por imagen del vólvulo gástrico

La radiografía de tórax y abdomen puede mostrar una cámara gástrica muy dilatada, a veces en el tórax, con uno o dos niveles hidroaéreos. La TC con contraste es la prueba de elección en la urgencia: localiza el estómago, identifica el punto de torsión y el eje de giro, demuestra la hernia o el defecto diafragmático asociado y busca signos de isquemia, como la neumatosis o la falta de realce de la pared. En las formas crónicas, el tránsito con contraste baritado muestra bien la anatomía. La endoscopia sirve para valorar la mucosa y, en casos seleccionados, para intentar la reducción.

Tratamiento: descompresión, reducción y gastropexia

El vólvulo agudo requiere descompresión y cirugía urgente. Si la sonda no progresa, puede intentarse la descompresión endoscópica, que en ocasiones consigue además destorsionar el estómago y permite operar en mejores condiciones. La cirugía, cada vez más por vía laparoscópica, consiste en reducir el estómago a la cavidad abdominal, desrotarlo, comprobar su viabilidad, reparar la causa (cierre del hiato y resección del saco en la hernia paraesofágica) y fijar el estómago mediante gastropexia para evitar la recidiva. Si hay necrosis, se reseca la zona afectada. En pacientes con riesgo quirúrgico muy alto, la reducción endoscópica seguida de gastropexia o gastrostomía percutánea es una alternativa.

Las formas crónicas sintomáticas se operan de forma programada, porque pueden evolucionar a un vólvulo agudo.

La respuesta a la pregunta 138 del MIR 2024

La paciente de la pregunta presenta los tres elementos de la tríada de Borchardt: dolor epigástrico de inicio repentino, náuseas con vómitos escasos y una sonda nasogástrica que no consigue llegar al estómago. Esa combinación refleja la obstrucción simultánea del cardias y del píloro por la torsión gástrica.

La tríada es característica del vólvulo gástrico agudo, y la respuesta correcta es la opción 3.