Encefalopatía hepática refractaria y trasplante hepático

Qué es la encefalopatía hepática

La encefalopatía hepática es una disfunción cerebral causada por la insuficiencia hepática, por la derivación de sangre portal a la circulación sistémica o, lo más habitual en el cirrótico, por las dos a la vez. Abarca un espectro que va desde la encefalopatía mínima, solo detectable con pruebas psicométricas, hasta el coma. La escala de West Haven la gradúa clínicamente: del grado 1, con alteraciones sutiles de la atención y del ritmo de sueño, al grado 4, el coma; la desorientación y la asterixis aparecen a partir del grado 2.

Según su curso se distingue la encefalopatía episódica, la recurrente, cuando los episodios se repiten en un intervalo de seis meses o menos, y la persistente, cuando las alteraciones de conducta no llegan a desaparecer entre episodios. Las formas recurrente y persistente son las que plantean el problema terapéutico de la pregunta.

Fisiopatología: el papel de las derivaciones portosistémicas

El amonio que producen las bacterias intestinales y el metabolismo de la glutamina en el enterocito llega al hígado por la vena porta, donde se elimina a través del ciclo de la urea. Cuando la masa hepatocitaria funcionante disminuye, o cuando la sangre portal esquiva el hígado por colaterales, el amonio alcanza el cerebro. En los astrocitos se convierte en glutamina, que los hincha y altera la neurotransmisión; la inflamación sistémica y las infecciones amplifican ese efecto.

De ahí se deduce que la encefalopatía tiene dos componentes que pesan distinto en cada paciente: el fallo hepatocelular y la derivación. Los shunts portosistémicos espontáneos de gran calibre, sobre todo los esplenorrenales, se encuentran con frecuencia en la encefalopatía recurrente o persistente, y conviene buscarlos con TC en los pacientes que no responden al tratamiento médico.

Tratamiento escalonado de la encefalopatía hepática

El primer paso en cualquier episodio es identificar y corregir el desencadenante: infección (peritonitis bacteriana espontánea incluida), hemorragia digestiva, exceso de diuréticos con alteraciones hidroelectrolíticas, estreñimiento, insuficiencia renal o sedantes. En la mayoría de los episodios hay uno.

La lactulosa es el fármaco de primera línea, tanto para tratar el episodio como para prevenir la recurrencia tras el primero; acidifica el colon, atrapa el amonio en forma de amonio ionizado y acelera el tránsito. Si la encefalopatía recurre a pesar de la lactulosa, se añade rifaximina, un antibiótico de absorción mínima que reduce la flora productora de amonio y disminuye las recurrencias y los ingresos. La restricción proteica ya no se recomienda: la desnutrición y la sarcopenia empeoran el pronóstico y la propia encefalopatía.

Situación	Medida
Episodio agudo	Corregir el desencadenante y lactulosa
Tras el primer episodio	Profilaxis secundaria con lactulosa
Recurrencia pese a lactulosa	Añadir rifaximina
Refractaria, con shunt espontáneo y función hepática conservada	Valorar la embolización del shunt
Recurrente o persistente con insuficiencia hepática	Evaluación para trasplante hepático

Encefalopatía refractaria: cuándo cerrar el shunt y cuándo trasplantar

Cuando la encefalopatía recurre pese a lactulosa y rifaximina, la decisión depende de cuánto pesa cada componente. Si la función hepática está bien conservada (MELD bajo) y existe un shunt espontáneo grande, embolizarlo por vía radiológica reduce la derivación y puede controlar la encefalopatía. Con función hepática deteriorada el planteamiento es otro: cerrar la derivación aumenta la presión portal y expone a ascitis y a hemorragia por varices, y además deja intacta la insuficiencia hepática, que sigue alimentando la encefalopatía.

El TIPS es una derivación portosistémica creada artificialmente y desencadena encefalopatía en una parte de los pacientes; la encefalopatía recurrente o persistente no controlada es una contraindicación para colocarlo.

La encefalopatía recurrente o persistente que no responde al tratamiento médico, en un paciente con insuficiencia hepática, es indicación de evaluar el trasplante hepático, porque es el único tratamiento que corrige a la vez el fallo hepatocelular y la hipertensión portal. El MELD estima la mortalidad a corto plazo y sirve para priorizar en lista, pero no recoge la gravedad de la encefalopatía: un paciente con MELD intermedio puede tener una calidad de vida y un pronóstico peores de lo que su puntuación indica. Clásicamente se acepta que el beneficio de supervivencia del trasplante supera su riesgo a partir de un MELD en torno a 15. La encefalopatía de causa hepática suele revertir tras el trasplante, aunque en algunos pacientes persisten déficits cognitivos.

Otras estrategias, como el trasplante de microbiota fecal, se están investigando, pero todavía no forman parte del tratamiento establecido.

La respuesta a la pregunta 133 del MIR 2024

El paciente tiene una encefalopatía recurrente pese a lactulosa y rifaximina, es decir, refractaria al tratamiento médico, con una función hepática ya deteriorada: MELD 17 y Child-Pugh B8. Aunque la angio-TC muestre un shunt portosistémico grande, con esa reserva hepática el tratamiento que corrige la causa de la encefalopatía es el trasplante hepático, la opción 1.