Hepatocarcinoma en esteatosis hepática metabólica

La esteatosis hepática metabólica y su nueva nomenclatura

La enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD, por sus siglas en inglés) es el nombre que sustituye desde 2023 a la antigua enfermedad del hígado graso no alcohólico. El cambio no es solo terminológico: el diagnóstico deja de ser de exclusión y exige demostrar esteatosis junto a al menos un factor de riesgo cardiometabólico (sobrepeso u obesidad, glucemia alterada o diabetes tipo 2, hipertensión, hipertrigliceridemia o colesterol HDL bajo). La forma inflamatoria, antes esteatohepatitis no alcohólica, pasa a llamarse esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH), y la coexistencia de disfunción metabólica con un consumo de alcohol superior al admitido en la MASLD, pero inferior al de la hepatopatía alcohólica, define una categoría propia, MetALD.

Es la hepatopatía crónica más prevalente en los países occidentales, ligada a la epidemia de obesidad y diabetes, y por ese motivo se ha convertido en una causa creciente de cirrosis, de trasplante hepático y de carcinoma hepatocelular (CHC).

Hepatocarcinoma sin cirrosis: por qué ocurre en la esteatosis metabólica

En la mayoría de las etiologías el CHC es una complicación de la cirrosis: la regeneración nodular continua sobre un hígado inflamado y fibrótico acumula alteraciones genéticas hasta la transformación maligna. Es lo habitual en la hepatopatía alcohólica y en la hepatitis C, donde el tumor sobre un hígado no cirrótico es poco frecuente.

En la esteatosis metabólica, en cambio, una proporción considerable de los CHC, que en muchas series ronda un tercio, aparece en hígados sin cirrosis, a veces con fibrosis leve o moderada. Se atribuye a mecanismos oncogénicos propios del entorno metabólico, que actúan en parte con independencia de la fibrosis:

• Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, con aumento de la actividad del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1), que estimula la proliferación de los hepatocitos.
• Lipotoxicidad: el exceso de ácidos grasos genera estrés oxidativo, estrés del retículo endoplásmico y daño del ADN.
• Inflamación crónica de bajo grado, mantenida por el tejido adiposo visceral y sus citocinas.
• Factores genéticos, como las variantes del gen PNPLA3, que se asocian a más esteatosis, más fibrosis y más riesgo de CHC.

El virus de la hepatitis B es la otra gran causa de CHC sin cirrosis, porque su ADN se integra en el genoma del hepatocito y tiene un efecto oncogénico directo.

Riesgo individual frente a carga poblacional

Que la esteatosis metabólica produzca cada vez más CHC no significa que el riesgo de cada paciente sea alto. La incidencia anual de CHC por paciente es menor que en la hepatitis C, tanto en los cirróticos como, sobre todo, en los no cirróticos, en quienes el riesgo absoluto es bajo. El elevado número de casos se explica por la enorme prevalencia de la enfermedad. El perfil típico del paciente es de mayor edad, con obesidad, diabetes y comorbilidad cardiovascular; la fibrosis avanzada, la diabetes, la edad y el sexo masculino están entre los factores que más aumentan el riesgo.

Etiología	CHC sobre hígado no cirrótico	Comentario
Esteatosis metabólica (MASLD)	Frecuente	Riesgo individual bajo, gran número de casos por prevalencia
Virus de la hepatitis B	Frecuente	Efecto oncogénico directo del virus
Virus de la hepatitis C	Poco frecuente	Alto riesgo anual una vez establecida la cirrosis
Alcohol	Poco frecuente	El tumor aparece casi siempre sobre cirrosis

Por qué la vigilancia del CHC llega tarde en la esteatosis metabólica

La vigilancia del CHC, con ecografía cada seis meses, con o sin alfafetoproteína, se dirige a los pacientes con cirrosis y a grupos concretos de pacientes con hepatitis B. En la esteatosis metabólica sin cirrosis no se recomienda de forma general, porque el riesgo absoluto es bajo y la población afectada es enorme; en la fibrosis avanzada sin cirrosis puede valorarse de forma individual.

De ahí se derivan dos problemas. Muchos tumores aparecen en pacientes que no están en ningún programa de vigilancia, a menudo porque ni siquiera se sabe que tienen una hepatopatía. Y en los que sí se vigilan, la obesidad y la propia esteatosis reducen la calidad de la ecografía, lo que puede obligar a recurrir a otras técnicas de imagen. El resultado es que estos tumores se diagnostican con más frecuencia fuera de la vigilancia y en estadios más avanzados.

Una vez diagnosticado, el CHC asociado a esteatosis metabólica se estadifica y trata con los mismos criterios que el de otras etiologías (estadificación BCLC). La comorbilidad cardiovascular y metabólica pesa en las decisiones sobre cirugía y trasplante.

La respuesta a la pregunta 130 del MIR 2024

La pregunta pide el rasgo que distingue el hepatocarcinoma de la esteatosis hepática metabólica frente al de la hepatopatía alcohólica o la hepatitis C. Ese rasgo es que aparece con mayor frecuencia en fases previas a la cirrosis, la opción 3.

Es la consecuencia de una carcinogénesis impulsada por la resistencia a la insulina, la lipotoxicidad y la inflamación, que no necesita una cirrosis establecida, a diferencia de lo que ocurre en el alcohol y la hepatitis C. Esa misma característica explica que estos tumores escapen con frecuencia a los programas de vigilancia.