Dermatomiositis anti-MDA-5 con neumopatía intersticial

Las miopatías inflamatorias idiopáticas y el papel de los autoanticuerpos

Las miopatías inflamatorias idiopáticas son un grupo de enfermedades autoinmunes que dañan el músculo esquelético y, con frecuencia, la piel, el pulmón y las articulaciones. Hoy se clasifican en dermatomiositis, síndrome antisintetasa, miopatía necrosante inmunomediada, miositis por cuerpos de inclusión y miositis de superposición; la polimiositis aislada, que antes era un diagnóstico frecuente, se considera cada vez más rara cuando se estudian bien la biopsia y los anticuerpos.

El gran cambio de los últimos años es que los autoanticuerpos específicos de miositis definen fenotipos clínicos: cada uno se asocia a un patrón de afectación muscular, cutánea y pulmonar, a un riesgo de cáncer y a un pronóstico. Suelen ser mutuamente excluyentes, de modo que identificar el anticuerpo es casi identificar la enfermedad que tiene el paciente.

La dermatomiositis: piel, músculo y una histología característica

La dermatomiositis es una vasculopatía mediada por el complemento y por la vía del interferón de tipo I, que daña los capilares del endomisio. Por eso las fibras que sufren son las de la periferia del fascículo, peor irrigadas, y la biopsia muestra atrofia perifascicular, infiltrados inflamatorios perivasculares y perimisiales y depósito de complemento en los capilares. La atrofia perifascicular es el hallazgo histológico más característico de la enfermedad y apoya el diagnóstico aunque la debilidad sea escasa.

Las lesiones cutáneas típicas son el eritema en heliotropo de los párpados, las pápulas de Gottron sobre los nudillos, el eritema en zonas fotoexpuestas (signos de la V del escote y del chal) y las alteraciones de la cutícula y los capilares periungueales. Cuando estas lesiones aparecen con debilidad escasa o nula y enzimas musculares normales o poco elevadas, se habla de dermatomiositis hipomiopática o amiopática.

Anticuerpos y fenotipos

Anticuerpo	Fenotipo característico
Anti-Mi-2	Dermatomiositis clásica, con lesiones cutáneas floridas y miositis; buena respuesta al tratamiento
Anti-TIF1-γ	Dermatomiositis con afectación cutánea extensa; en el adulto, fuerte asociación con cáncer; neumopatía intersticial poco frecuente
Anti-NXP-2	Calcinosis, edema subcutáneo, debilidad importante; asociación con cáncer en el adulto
Anti-MDA-5	Miositis escasa o ausente, úlceras cutáneas, neumopatía intersticial rápidamente progresiva
Antisintetasa (anti-Jo-1 y otros)	Neumopatía intersticial, miositis, artritis, manos de mecánico, fenómeno de Raynaud y fiebre
Anti-SRP y anti-HMGCR	Miopatía necrosante inmunomediada, con CK muy elevada; el anti-HMGCR se relaciona con la exposición a estatinas

La dermatomiositis anti-MDA-5

El anti-MDA-5 se dirige contra una proteína citoplasmática que detecta el ARN vírico y forma parte de la respuesta del interferón. Define un fenotipo muy reconocible, en el que lo que domina no es el músculo sino la piel y el pulmón.

Piel

Además de las lesiones clásicas de dermatomiositis, son típicas las úlceras cutáneas dolorosas sobre las pápulas de Gottron, en los pulpejos y en los pliegues de los dedos, y las pápulas palmares dolorosas, que reflejan la vasculopatía cutánea. Pueden acompañarse de alopecia, úlceras orales y artritis.

Músculo

La afectación muscular es leve o falta: la fuerza puede ser normal y la CK y la aldolasa están normales o discretamente elevadas. Muchos casos son formas amiopáticas o hipomiopáticas, por lo que la ausencia de debilidad no descarta el diagnóstico.

Pulmón

Es el órgano que marca el pronóstico. La neumopatía intersticial es frecuente y, en una proporción de pacientes, rápidamente progresiva, con insuficiencia respiratoria en semanas y mortalidad elevada a pesar del tratamiento. Se ha descrito con más frecuencia en series de Asia oriental. La ferritina sérica elevada se asocia a mayor gravedad y sirve para vigilar la actividad.

Tratamiento

Ante una neumopatía intersticial en un paciente anti-MDA-5 positivo, el tratamiento ha de ser precoz e intenso: glucocorticoides en dosis altas combinados desde el inicio con otros inmunosupresores, como los inhibidores de la calcineurina, y en las formas graves, ciclofosfamida u otras terapias de rescate. La vigilancia de la función respiratoria y de la imagen pulmonar es estrecha en los primeros meses.

Dermatomiositis y cáncer

La dermatomiositis del adulto se asocia a un aumento del riesgo de neoplasia, sobre todo en los años próximos al diagnóstico, y en todo paciente se busca un cáncer oculto con una estrategia ajustada a la edad, el sexo y el anticuerpo. El riesgo es máximo con el anti-TIF1-γ y el anti-NXP-2, mientras que en el anti-MDA-5 el problema que domina es el pulmonar.

La respuesta a la pregunta 177 del MIR 2023

El paciente presenta una dermatomiositis confirmada por la biopsia (atrofia perifascicular e infiltrados perivasculares) con un perfil muy concreto: fuerza normal y enzimas musculares solo algo elevadas, úlceras en palmas y dedos y neumopatía intersticial con disnea progresiva. Esa combinación de piel ulcerada, pulmón afectado y músculo casi respetado es el fenotipo del anti-MDA-5, la opción 3.