Ictericia obstructiva por cáncer de páncreas

Ictericia obstructiva: cómo se reconoce en el análisis y en la ecografía

La ictericia se estudia en dos pasos. El primero es el análisis: si predomina la bilirrubina directa (conjugada), el problema no es la producción de bilirrubina sino su excreción. El segundo es distinguir entre el daño del hepatocito y la obstrucción del flujo biliar, y para eso sirve el patrón de las enzimas.

	Patrón hepatocelular	Patrón colestásico
Transaminasas	Muy elevadas	Normales o poco elevadas
Fosfatasa alcalina y GGT	Normales o poco elevadas	Elevadas de forma predominante
Causas típicas	Hepatitis víricas, tóxicas, isquémicas	Obstrucción de la vía biliar o colestasis intrahepática

Ante un patrón colestásico, la ecografía abdominal es la primera prueba porque separa las dos grandes posibilidades. Si la vía biliar no está dilatada, se piensa en una colestasis intrahepática (fármacos, colangitis biliar primaria, infiltración hepática). Si está dilatada, hay una obstrucción mecánica, y el nivel de la dilatación indica dónde: una dilatación de la vía intrahepática y del colédoco apunta a un obstáculo en el colédoco distal o en la ampolla; si el colédoco es normal y solo se dilatan los conductos intrahepáticos, el obstáculo es más proximal, en el conducto hepático común o en el hilio.

Las causas de obstrucción del colédoco distal

El colédoco distal atraviesa la cabeza del páncreas antes de desembocar en la ampolla de Vater, de modo que tanto la patología biliar como la pancreática pueden cerrarlo. La clínica orienta mucho:

Causa	Datos que la sugieren
Coledocolitiasis	Dolor biliar, a veces fiebre (colangitis), ictericia fluctuante; defecto de repleción en la colangiografía
Adenocarcinoma de cabeza de páncreas	Ictericia progresiva e indolora, pérdida de peso, edad avanzada; estenosis abrupta del colédoco intrapancreático
Colangiocarcinoma distal	Ictericia indolora, estenosis del colédoco sin masa pancreática evidente
Tumor de la ampolla de Vater	Ictericia que puede fluctuar, anemia por sangrado digestivo
Pancreatitis crónica	Antecedente de alcohol, dolor, calcificaciones; estenosis larga y afilada

La colangitis esclerosante primaria también afecta al colédoco, pero lo hace con estenosis múltiples y dilataciones intercaladas a lo largo de la vía intra y extrahepática, no con una estenosis única y distal.

El adenocarcinoma de páncreas y su forma de presentación

Es un tumor de la edad avanzada, con el tabaco como principal factor de riesgo modificable; otros son la obesidad, la pancreatitis crónica, la diabetes de larga evolución y la predisposición hereditaria (mutaciones de BRCA2, entre otras). La mayoría asienta en la cabeza del páncreas, y esa localización determina la clínica: al comprimir o infiltrar el colédoco intrapancreático produce una ictericia obstructiva progresiva, con coluria, acolia y prurito, a menudo sin dolor y acompañada de pérdida de peso.

La vesícula distendida y palpable en un paciente ictérico sin dolor (signo de Courvoisier-Terrier) apunta a una obstrucción distal de causa tumoral, porque en la litiasis la vesícula suele estar fibrosada y no se distiende. Otros datos que deben hacer pensar en el tumor son una diabetes de comienzo reciente en un adulto mayor sin factores de riesgo y la trombosis venosa sin causa aparente. Los tumores de cuerpo y cola dan síntomas más tarde, típicamente dolor epigástrico irradiado a la espalda, y se diagnostican en fases más avanzadas.

Cómo se confirma y se estadifica

• TC con contraste con protocolo de páncreas (fases arterial y venosa): es la prueba central. Identifica la masa, la relación del tumor con los vasos (arteria mesentérica superior, tronco celíaco, eje venoso mesentérico-portal) y las metástasis, y con ello decide si el tumor es resecable.
• Ecoendoscopia: detecta lesiones pequeñas que la TC no ve y es la vía preferida para obtener tejido por punción; la confirmación histológica es imprescindible antes de la quimioterapia, sea neoadyuvante o paliativa.
• CA 19-9: útil para el pronóstico y el seguimiento, pero no para el cribado ni para el diagnóstico aislado, porque también se eleva en la obstrucción biliar benigna y no lo expresan todos los pacientes.
• CPRE: su papel actual es sobre todo terapéutico, para colocar una prótesis biliar cuando hay que drenar (colangitis, prurito intenso, retraso de la cirugía o tratamiento neoadyuvante). La imagen de estenosis simultánea del colédoco y del conducto de Wirsung, el «signo del doble conducto», es muy sugestiva de tumor de cabeza de páncreas.

Qué ofrece el tratamiento

La única opción con intención curativa es la resección: la duodenopancreatectomía cefálica en los tumores de cabeza, seguida de quimioterapia adyuvante. Solo una minoría de pacientes es resecable al diagnóstico; en los tumores en el límite de la resecabilidad se emplea quimioterapia previa, y en la enfermedad localmente avanzada o metastásica el tratamiento es la quimioterapia y el control de la obstrucción biliar y del dolor.

La respuesta a la pregunta 130 del MIR 2023

El paciente reúne todos los rasgos de una obstrucción maligna del colédoco distal: edad avanzada, ictericia de predominio directo con patrón colestásico y transaminasas normales, dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, ausencia de dolor, pérdida de peso reciente y una estenosis abrupta del colédoco distal sin cálculo. La primera sospecha es el cáncer de páncreas, la opción 3, y el paso siguiente sería la TC con protocolo pancreático para confirmarlo y estadificarlo.