Esófago de Barrett no displásico

Qué es el esófago de Barrett

El esófago de Barrett es la sustitución del epitelio escamoso estratificado del esófago distal por un epitelio columnar metaplásico. Es una respuesta adaptativa a la agresión crónica del reflujo ácido y biliar, y su importancia clínica radica en que es la lesión precursora del adenocarcinoma de esófago, que se desarrolla a través de la secuencia metaplasia, displasia de bajo grado, displasia de alto grado y carcinoma.

Afecta con más frecuencia a varones, mayores de 50 años y de raza blanca, con reflujo de larga evolución. La obesidad central, el tabaquismo, la hernia de hiato y los antecedentes familiares de Barrett o de adenocarcinoma esofágico aumentan el riesgo.

Criterios diagnósticos: endoscopia más biopsia

El diagnóstico exige dos condiciones que se complementan. La endoscopia muestra una mucosa de color asalmonado que asciende por encima de la unión esofagogástrica, de forma circunferencial o en lengüetas, sustituyendo a la mucosa escamosa, más pálida. La biopsia confirma que ese epitelio es columnar. Ni la imagen endoscópica sola ni la biopsia sola bastan.

Las sociedades no coinciden del todo en el criterio histológico. Las guías americanas y la European Society of Gastrointestinal Endoscopy exigen metaplasia intestinal, con células caliciformes, y una extensión de al menos 1 cm por encima de la unión esofagogástrica; la guía británica acepta cualquier metaplasia columnar. Por debajo de 1 cm no se recomienda diagnosticar Barrett ni someter al paciente a vigilancia.

Clasificación de Praga

La extensión se describe con la clasificación de Praga, que mide dos longitudes: la del segmento circunferencial (C) y la máxima, incluidas las lengüetas (M). Un Barrett C2M5 tiene 2 cm de afectación circunferencial y una lengüeta que alcanza 5 cm. Se habla de segmento largo a partir de 3 cm y de segmento corto por debajo. La longitud tiene valor pronóstico: a mayor extensión, mayor riesgo de progresión.

Protocolo de biopsias

Para no pasar por alto una displasia, que puede ser focal e invisible, se toman biopsias dirigidas de cualquier lesión visible y biopsias aleatorias en los cuatro cuadrantes cada 2 cm (protocolo de Seattle). Si hay esofagitis activa, se trata primero con inhibidores de la bomba de protones y se repite la endoscopia, porque la inflamación dificulta valorar la displasia.

Diagnóstico diferencial endoscópico e histológico

Entidad	Endoscopia	Histología
Esófago de Barrett	Mucosa asalmonada en lengüetas o circunferencial sobre la unión esofagogástrica	Epitelio columnar metaplásico
ERGE no erosiva	Mucosa normal	Sin metaplasia; puede haber cambios inflamatorios leves
Esofagitis por reflujo	Erosiones, que se gradúan con la clasificación de Los Ángeles	Inflamación; pocos eosinófilos intraepiteliales
Esofagitis eosinofílica	Anillos, surcos longitudinales, exudados blanquecinos, a veces normal	15 o más eosinófilos por campo de gran aumento

La clasificación de Los Ángeles gradúa la esofagitis erosiva según el tamaño y la confluencia de las erosiones: grado A, erosiones de hasta 5 mm; grado B, alguna de más de 5 mm sin continuidad entre las crestas de dos pliegues; grado C, continuas entre dos o más pliegues pero en menos del 75 % de la circunferencia; grado D, en el 75 % o más. Sin erosiones no hay grado que asignar.

Los eosinófilos merecen un comentario aparte. Su presencia en escaso número en el epitelio esofágico es habitual en el reflujo y no indica esofagitis eosinofílica, que exige un umbral de 15 por campo de gran aumento además de síntomas de disfunción esofágica.

Displasia, vigilancia y tratamiento

La displasia no forma parte del diagnóstico de Barrett, pero es el factor que más condiciona su manejo. El riesgo de progresión a adenocarcinoma del Barrett sin displasia es bajo, del orden de unas pocas décimas por ciento al año, y aumenta de forma marcada con la displasia de alto grado.

• Sin displasia: vigilancia endoscópica con biopsias; la ESGE la propone cada 5 años en los segmentos de 1 a 3 cm y cada 3 años en los de 3 cm o más. Los segmentos muy largos se remiten a un centro con experiencia. No está indicada la ablación.
• Indefinido para displasia: optimizar el inhibidor de la bomba de protones y repetir la endoscopia con biopsias.
• Displasia de bajo grado: debe confirmarla un segundo patólogo experto en patología digestiva. Confirmada, se recomienda tratamiento endoscópico, en general ablación por radiofrecuencia, o vigilancia estrecha.
• Displasia de alto grado o carcinoma precoz: resección endoscópica de toda lesión visible, seguida de ablación del resto del epitelio de Barrett.

Los inhibidores de la bomba de protones se indican para controlar los síntomas y la esofagitis por reflujo; no hacen regresar la metaplasia. La cirugía antirreflujo controla el reflujo, pero no ha demostrado reducir el riesgo de cáncer frente al tratamiento médico.

La respuesta a la pregunta 209 del MIR 2022

El paciente tiene reflujo de larga evolución, una mucosa rosada que asciende en lengüetas sin erosiones ni úlceras y una biopsia con epitelio metaplásico sin displasia. Se cumplen las dos condiciones del diagnóstico, la endoscópica y la histológica, y la ausencia de displasia no lo cambia: es un esófago de Barrett, la opción 1. Los 3-4 eosinófilos por campo están muy lejos del umbral de la esofagitis eosinofílica y encajan con el reflujo.