Pregunta 176 · Examen MIR 2020

Actividad y brote en el lupus eritematoso sistémico

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune sistémica que evoluciona en brotes alternados con periodos de remisión. Un brote es un aumento medible de la actividad inflamatoria que suele obligar a modificar el tratamiento. Se manifiesta con síntomas generales (fiebre, astenia, pérdida de peso), artralgias o artritis, lesiones cutáneas, serositis, citopenias o afectación de órganos como el riñón o el sistema nervioso. Distinguir un brote de una infección, de un efecto adverso o del daño ya acumulado es una de las tareas centrales del seguimiento, y para ello la clínica se apoya en unos pocos marcadores de laboratorio.

Fisiopatología: por qué suben los anti-DNA y baja el complemento

En el LES fallan la eliminación de las células apoptóticas y la tolerancia frente a antígenos nucleares. Se producen autoanticuerpos frente al DNA de doble cadena (anti-DNA nativo, anti-dsDNA) que forman inmunocomplejos circulantes o se unen a antígenos depositados en los tejidos, sobre todo en el glomérulo. Estos inmunocomplejos activan la vía clásica del complemento, que se consume: bajan las concentraciones de C3 y C4 y la actividad hemolítica total (CH50). Los productos de la activación del complemento atraen células inflamatorias y lesionan el tejido.

De ahí el binomio serológico de la actividad: anti-DNA en ascenso y complemento en descenso. Es especialmente fiel en la nefritis lúpica, la manifestación en la que más se relaciona con la actividad. Con el tratamiento eficaz el patrón se invierte: los anti-DNA descienden y C3 y C4 se recuperan.

Qué marcadores sirven para seguir la actividad

Marcador	Utilidad diagnóstica	Relación con la actividad
Anticuerpos antinucleares (ANA)	Muy sensibles; su negatividad hace improbable el LES	No sirven para el seguimiento
Anti-DNA nativo	Muy específicos del LES	Sus títulos varían con la actividad, sobre todo renal
Anti-Sm	Los más específicos del LES, poco sensibles	No se relacionan con la actividad
C3, C4, CH50	Bajos en la enfermedad activa	Descienden en el brote por consumo
Anti-C1q	Asociados a la nefritis lúpica	Apoyan la sospecha de actividad renal

Los índices de actividad que se usan en la práctica y en los ensayos, como el SLEDAI, incluyen entre sus apartados el complemento bajo y el aumento de los anti-DNA, junto a las manifestaciones clínicas y analíticas de cada órgano.

Matices en la interpretación

• La serología acompaña a la clínica, no la sustituye. Hay pacientes con anti-DNA altos y complemento bajo de forma persistente sin síntomas: se vigilan más de cerca, pero no se tratan solo por el análisis. Un ascenso progresivo de los anti-DNA con caída del complemento puede preceder a un brote.
• El complemento es también un reactante de fase aguda. Su síntesis aumenta con la inflamación, así que puede mantenerse en valores normales aunque se esté consumiendo; por eso interesan más las tendencias en determinaciones seriadas que un valor aislado.
• Un C4 bajo puede ser constitucional. Los déficits hereditarios, parciales o completos, de los primeros componentes de la vía clásica (C1q, C2, C4) predisponen al lupus y pueden dar cifras bajas sin actividad.
• La proteína C reactiva suele subir poco en el brote, salvo en la serositis o la artritis intensa. Una PCR muy elevada en un paciente con LES y fiebre obliga a descartar una infección, la gran causa de morbimortalidad en estos pacientes, sobre todo si reciben inmunosupresores.
• La velocidad de sedimentación suele elevarse con la actividad, pero es inespecífica.

Qué hacer ante una sospecha de reactivación

La evaluación incluye la exploración completa, el hemograma (leucopenia, linfopenia, trombopenia o anemia hemolítica), la función renal, el sedimento urinario y el cociente proteínas/creatinina en orina para detectar una nefritis, además de los anti-DNA y el complemento. El tratamiento depende del órgano afectado y la gravedad. La hidroxicloroquina se mantiene en todos los pacientes salvo contraindicación, porque reduce los brotes. En un brote leve, articular o cutáneo, se añaden glucocorticoides a la dosis más baja eficaz y durante el menor tiempo posible, o metotrexato como ahorrador de corticoides. Los brotes moderados o graves requieren inmunosupresores y, según el caso, tratamientos biológicos como el belimumab o el anifrolumab.

La respuesta a la pregunta 176 del MIR 2020

La paciente de la pregunta tiene un LES en remisión y consulta por poliartralgias y febrícula, una clínica compatible con un brote. La serología que acompaña a la reactivación es la que refleja la formación de inmunocomplejos y el consumo del complemento por la vía clásica: elevación de los anticuerpos anti-DNA nativo con descenso de C3 y C4. Es la opción 2.