Pregunta 84 · Examen MIR 2019

Clasificación fisiopatológica de la diarrea

La diarrea es el aumento de la frecuencia de las deposiciones con disminución de su consistencia, por un exceso de agua en las heces. Se llama aguda cuando dura menos de dos semanas, persistente entre dos y cuatro, y crónica a partir de cuatro. Además de por su duración, se clasifica por el mecanismo que la produce, y esa clasificación es la que orienta el estudio: cada mecanismo tiene un comportamiento distinto con el ayuno, un hiato osmótico fecal propio y un grupo de causas característico. En la práctica los mecanismos se solapan con frecuencia —una infección invasiva tiene también un componente secretor—, pero suele predominar uno.

Mecanismo	Qué ocurre	Con el ayuno	Causas típicas
Osmótica	Solutos no absorbibles retienen agua en la luz	Cede	Déficit de lactasa, laxantes osmóticos, sorbitol
Secretora	Secreción activa de electrolitos, con el agua detrás	Persiste	Toxinas bacterianas, tumores neuroendocrinos, malabsorción de ácidos biliares
Inflamatoria o invasiva	Lesión de la mucosa, con exudado de moco, sangre y pus	Persiste	Infecciones invasivas, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isquémica
Motora	Tránsito acelerado que reduce el tiempo de absorción	Variable	Hipertiroidismo, síndrome del intestino irritable, neuropatía autonómica

Diarrea osmótica y diarrea secretora

Osmótica

Se produce cuando en la luz intestinal quedan solutos que no se absorben y retienen agua por ósmosis: lactosa en el déficit de lactasa, magnesio, lactulosa, polietilenglicol, sorbitol o manitol. Como depende de lo que se ingiere, desaparece cuando se suspende la ingesta. En la malabsorción de hidratos de carbono, la fermentación bacteriana en el colon produce ácidos grasos de cadena corta y gas, con distensión, flatulencia y heces de pH ácido.

Secretora

El enterocito secreta activamente cloro, sodio y bicarbonato, o deja de absorberlos, y el agua los sigue. Las heces son voluminosas y acuosas, persisten durante el ayuno y la diarrea es con frecuencia nocturna. El modelo es la toxina del cólera, que activa la adenilato ciclasa y aumenta el AMPc del enterocito; mecanismos parecidos explican la diarrea de la E. coli enterotoxigénica, del VIPoma, del síndrome carcinoide, del adenoma velloso o de la malabsorción de ácidos biliares tras una resección ileal. El abuso de laxantes estimulantes es una causa que conviene tener presente cuando no aparece otra.

El hiato osmótico fecal

Se calcula como 290 − 2 × (Na + K fecales), usando 290 mOsm/kg porque la osmolalidad fecal medida aumenta tras la emisión por la fermentación bacteriana. Mide cuánta osmolalidad de las heces no se debe a electrolitos. Un hiato bajo, por debajo de 50 mOsm/kg, indica que el agua va arrastrada por los electrolitos: diarrea secretora. Un hiato alto, por encima de unos 125 mOsm/kg, indica que hay otro soluto responsable: diarrea osmótica. Junto con la prueba del ayuno, es la herramienta básica para separarlas.

Diarrea inflamatoria: lo que significan la sangre y la fiebre

Cuando un agente lesiona la mucosa, sobre todo la del colon, aparecen heces de menor volumen y más frecuentes, con moco, sangre y pus, a menudo con tenesmo y dolor abdominal, y con frecuencia fiebre. Es el síndrome disentérico. En las heces hay leucocitos y la calprotectina fecal está elevada. Entre los gérmenes que la producen están Shigella, Campylobacter, Salmonella no tifoidea, Yersinia, E. coli productora de toxina Shiga y Clostridioides difficile.

Pero la diarrea inflamatoria es un síndrome, no un diagnóstico etiológico. El mismo cuadro lo producen parásitos invasivos como Entamoeba histolytica, el brote de una enfermedad inflamatoria intestinal, la colitis isquémica, la colitis por citomegalovirus en el inmunodeprimido o la proctitis por radiación. Y al revés, muchas diarreas bacterianas no tienen sangre ni fiebre: las toxigénicas, como el cólera o la E. coli enterotoxigénica, son acuosas. Por eso la clínica orienta, pero el agente se identifica con coprocultivo, paneles de PCR multiplex, detección de toxinas o estudio de parásitos.

En la diarrea aguda, el estudio microbiológico se reserva para los casos con sangre o fiebre, afectación del estado general, deshidratación, inmunodepresión, duración prolongada o brotes. En la diarrea con sangre y fiebre se evitan los antimotílicos como la loperamida.

Diarrea motora

El aumento del peristaltismo acorta el contacto del contenido con la mucosa y reduce la absorción. Ante un irritante, una toxina o un alimento en mal estado, ese hiperperistaltismo es una respuesta defensiva del intestino para expulsar el agente nocivo. Como mecanismo patológico aparece en el hipertiroidismo, el síndrome del intestino irritable, la neuropatía autonómica diabética o tras la vagotomía.

La respuesta a la pregunta 84 del MIR 2019

La pregunta pide la afirmación incorrecta. La sangre y la fiebre en las heces definen una diarrea inflamatoria o invasiva, pero no permiten diagnosticar una gastroenteritis bacteriana: la amebiasis, la enfermedad inflamatoria intestinal o la colitis isquémica dan el mismo cuadro, y el diagnóstico etiológico necesita pruebas microbiológicas. La afirmación falsa es la opción 1.