Pregunta 193 · Examen MIR 2019

Cómo se orienta una poliartritis aguda

Ante una artritis, el diagnóstico etiológico empieza por cuatro preguntas clínicas: cuántas articulaciones están afectadas (una, de dos a cuatro, o cinco o más), qué tamaño tienen y si la distribución es simétrica, cuánto tiempo lleva y qué signos extraarticulares la acompañan. Se considera aguda la artritis de menos de seis semanas de evolución, un límite útil porque muchas poliartritis infecciosas y reactivas se resuelven antes, mientras que las enfermedades inflamatorias crónicas persisten.

Una poliartritis de inicio en horas o pocos días, con fiebre alta, en una persona joven y previamente sana tiene un diagnóstico diferencial distinto al de la poliartritis que se instaura en semanas. En el primer escenario, la causa más probable es una infección vírica.

Artritis víricas: mecanismo y agentes

Los virus producen artritis por invasión directa de la sinovial o por depósito de inmunocomplejos durante la respuesta inmunitaria. El patrón característico es una poliartritis aguda, simétrica, de pequeñas articulaciones de manos y pies, a veces también rodillas y tobillos, con fiebre y a menudo exantema. Suelen ser autolimitadas y no dejan daño articular.

• Parvovirus B19. En adultos, sobre todo mujeres en contacto con niños, causa una poliartritis simétrica de manos, muñecas y rodillas que imita una artritis reumatoide; el exantema es menos llamativo que en el eritema infeccioso infantil. El factor reumatoide puede positivizarse de forma transitoria. Se diagnostica con IgM específica.
• Rubéola y su vacuna. Poliartritis de pequeñas articulaciones, más frecuente en mujeres jóvenes.
• Hepatitis B. En la fase prodrómica, antes de la ictericia, puede aparecer una poliartritis simétrica por inmunocomplejos, a veces con urticaria, que cede al instaurarse la hepatitis.
• VIH. La primoinfección puede cursar con fiebre, exantema y artralgias o artritis.
• Alfavirus. El chikungunya produce fiebre alta y una poliartritis simétrica intensa, con riesgo de síntomas articulares prolongados; obliga a preguntar por viajes a zonas endémicas.

Diagnóstico diferencial de la poliartritis febril del joven

Etiología	Patrón articular	Datos que orientan
Vírica	Poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones, inicio agudo	Fiebre, exantema, contacto con niños, serologías
Gonocócica diseminada	Poliartralgia migratoria con tenosinovitis, o mono u oligoartritis purulenta	Pústulas cutáneas, joven sexualmente activo
Bacteriana no gonocócica	Monoartritis, sobre todo de rodilla; poliarticular en una minoría	Líquido sinovial purulento, artritis reumatoide u otra artropatía previa, bacteriemia
Fiebre reumática	Poliartritis migratoria de grandes articulaciones	Faringitis estreptocócica previa, carditis
Artritis reactiva	Oligoartritis asimétrica de miembros inferiores	Infección intestinal o urogenital semanas antes, entesitis
Enfermedades autoinmunes	Poliartritis simétrica, instauración subaguda en semanas	Rigidez matutina, autoanticuerpos, afectación sistémica

Las artritis microcristalinas son mayoritariamente mono u oligoarticulares y muy raras en una mujer de 19 años. La enfermedad de Still del adulto, con fiebre en picos, exantema asalmonado y artritis, entra en el diagnóstico diferencial, pero es un diagnóstico de exclusión una vez descartadas las infecciones.

Estudio y manejo

Si hay derrame accesible, la artrocentesis es el paso que no debe omitirse: el recuento celular, la tinción de Gram, el cultivo y la búsqueda de cristales descartan una artritis séptica, que es la que no admite espera. Se completan con hemograma, reactantes de fase aguda, hemocultivos si hay fiebre, y serologías dirigidas (parvovirus B19, hepatitis B y C, VIH, rubéola). El factor reumatoide, los anticuerpos anti-péptido citrulinado y los antinucleares ganan valor si la artritis persiste más allá de seis semanas.

El tratamiento de las artritis víricas es sintomático, con antiinflamatorios no esteroideos y reposo articular. La persistencia del cuadro, la aparición de datos sistémicos o la positividad de autoanticuerpos obligan a replantear el diagnóstico hacia una enfermedad inflamatoria crónica.

La respuesta a la pregunta 193 del MIR 2019

La paciente reúne los rasgos típicos de la artritis vírica: es joven y presenta una poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones de manos y pies que se ha instaurado en 24 horas con fiebre de 39 ºC. Ni la infección bacteriana, típicamente mono u oligoarticular, ni las enfermedades autoinmunes, de instauración más lenta, encajan tan bien con ese patrón: la etiología más probable es la vírica, la opción 4.