Pregunta 166 · Examen MIR 2018

Monoartritis aguda: primero se descarta la infección

Ante una articulación que se inflama de forma aguda, el primer diagnóstico que hay que excluir es la artritis séptica, aunque no sea el más frecuente. Es una urgencia: las enzimas de los neutrófilos y de las bacterias destruyen el cartílago en pocos días, y la infección puede diseminarse y causar una sepsis. Su mortalidad no es despreciable, sobre todo en ancianos y en pacientes con enfermedad articular previa.

En el adulto el germen más habitual es Staphylococcus aureus, seguido de los estreptococos. Los bacilos gramnegativos ganan peso en ancianos, inmunodeprimidos y usuarios de drogas por vía parenteral, y el gonococo es la causa a considerar en adultos jóvenes sexualmente activos. La vía de llegada más común es la hematógena.

Por qué la artritis reumatoide y los biológicos cambian el escenario

La artritis reumatoide es en sí misma un factor de riesgo de artritis séptica: la articulación ya dañada se infecta con más facilidad. A ello se suman la edad avanzada, la diabetes, las prótesis articulares, las infecciones cutáneas y, sobre todo, el tratamiento inmunosupresor.

Los anti-TNF, como el etanercept, aumentan el riesgo de infecciones graves, incluidas las articulares, y también el de infecciones oportunistas y la reactivación de una tuberculosis latente. Los glucocorticoides añaden su efecto inmunosupresor y, además, atenúan los signos de alarma: la fiebre puede faltar y la clínica parecer menos inflamatoria de lo que es. También elevan por sí mismos la cifra de leucocitos en sangre, por lo que una leucocitosis aislada orienta poco; la PCR elevada pesa más.

En un paciente con artritis reumatoide, un cuadro en una sola articulación que no se comporta como sus brotes habituales debe hacer pensar en infección antes que en actividad de la enfermedad. En este contexto la artritis séptica puede ser también poliarticular.

La cadera: una articulación que engaña

La cadera es profunda: el derrame no se palpa ni se ve, y la inflamación se expresa como dolor inguinal o en la nalga, impotencia funcional y dolor intenso con la movilización, sobre todo con la rotación. La radiografía es normal en las fases iniciales; el pinzamiento del espacio articular y las erosiones aparecen tarde, cuando el daño ya está hecho. Una radiografía normal no tranquiliza.

La ecografía detecta el derrame y sirve para guiar la punción. La resonancia magnética es útil si se sospecha osteomielitis asociada o para el diagnóstico diferencial con la osteonecrosis o con una fractura por insuficiencia, frecuente en el anciano osteoporótico que toma corticoides y que también puede tener una radiografía inicial normal.

Diagnóstico: la artrocentesis decide

El diagnóstico se basa en el análisis del líquido sinovial, que debe obtenerse antes del primer antibiótico. En la cadera, la punción se hace guiada por ecografía o radioscopia. Se envía para recuento celular, tinción de Gram, cultivo y búsqueda de cristales, y se extraen además hemocultivos.

Líquido	Aspecto	Leucocitos por µL	Neutrófilos
Normal	Transparente	Menos de 200	Menos del 25 %
No inflamatorio	Transparente	200 a 2.000	Menos del 25 %
Inflamatorio	Translúcido o turbio	2.000 a 50.000	Habitualmente más del 50 %
Séptico	Turbio o purulento	Habitualmente más de 50.000	Más del 75 %, a menudo más del 90 %

Los rangos se solapan y son orientativos. Un recuento por debajo de 50.000 no excluye la infección, y menos en un inmunodeprimido o en la artritis reumatoide; un Gram negativo tampoco. El hallazgo de cristales no descarta una infección coexistente. El cultivo del líquido es lo que confirma el diagnóstico y permite ajustar el antibiótico.

Tratamiento: antibiótico precoz y drenaje

El tratamiento tiene dos pilares que se aplican a la vez. El primero es el antibiótico intravenoso empírico, que se inicia nada más tomar las muestras, sin esperar a los cultivos. Se elige según el Gram y el perfil del paciente: cubre siempre S. aureus (con cobertura de resistentes a meticilina si hay riesgo) y, en ancianos e inmunodeprimidos, también bacilos gramnegativos. Después se ajusta al antibiograma y se mantiene varias semanas, con paso a vía oral según la evolución.

El segundo es el drenaje del pus articular, mediante artrocentesis repetidas o lavado artroscópico o abierto. La cadera se drena con frecuencia de forma quirúrgica, porque la punción repetida es difícil y la evacuación con aguja suele ser insuficiente.

Mientras dura la infección se suspende el biológico. El corticoide, en cambio, no se retira bruscamente en un paciente que lo toma desde hace meses, por el riesgo de insuficiencia suprarrenal. Los antiinflamatorios y el aumento de la dosis de corticoide antes de tener un diagnóstico solo enmascaran la evolución.

La respuesta a la pregunta 166 del MIR 2018

El paciente de la pregunta reúne varios factores de riesgo: edad avanzada, artritis reumatoide y doble inmunosupresión con prednisona y etanercept. Tiene un dolor invalidante de una sola cadera de dos semanas, con leucocitosis y PCR elevada. La falta de fiebre y la radiografía normal no permiten descartar una artritis séptica; al contrario, son frecuentes en un inmunodeprimido con una infección de cadera en fase inicial.

Por eso la actitud correcta es la opción 3: ingreso hospitalario por sospecha de artritis infecciosa, con artrocentesis y cultivos, e inicio precoz de la antibioterapia.