Pregunta 93 · Examen MIR 2017

Qué es la derivación biliopancreática

La derivación biliopancreática es la técnica bariátrica con mayor componente malabsortivo. En su forma clásica, descrita por Scopinaro, combina una gastrectomía distal con una reconstrucción en Y de Roux muy larga: el estómago restante se une al íleon, de modo que el alimento recorre un asa alimentaria sin contacto con la bilis ni con el jugo pancreático. Estos llegan por un asa biliopancreática que incluye el duodeno y todo el yeyuno, y ambas se juntan muy cerca de la válvula ileocecal, en un canal común corto. La variante con cruce duodenal sustituye la gastrectomía distal por una gastrectomía vertical y conserva el píloro, pero el principio malabsortivo es el mismo.

Es muy eficaz en la pérdida de peso y en la remisión de la diabetes tipo 2, pero su precio es nutricional: de todas las técnicas, es la que más déficits produce y la que exige un seguimiento más estricto y de por vida. Por eso se ha reservado sobre todo para obesidades extremas.

Fisiopatología: qué se absorbe mal y por qué

Tres mecanismos explican casi todas las carencias. El primero es la exclusión del duodeno y el yeyuno proximal, que es donde se absorben preferentemente el hierro y el calcio. El segundo es que la digestión de las grasas queda limitada al canal común, el único tramo donde el alimento se mezcla con las sales biliares y la lipasa pancreática; cuanto más corto es, mayor es la esteatorrea y peor se absorben las vitaminas liposolubles (A, D, E y K). El tercero es la gastrectomía, que reduce la acidez y el factor intrínseco y empeora la absorción del hierro y de la vitamina B12.

La malabsorción de grasas tiene efectos en cadena: los ácidos grasos no absorbidos captan el calcio en la luz intestinal formando jabones, lo que reduce aún más su absorción y deja libre el oxalato, que se absorbe en el colon y favorece la litiasis renal por oxalato cálcico.

Los déficits de micronutrientes y su prevención

A diferencia de lo que ocurre con las proteínas, los micronutrientes no se cubren con la dieta aunque la ingesta sea buena, porque el problema es el tramo intestinal donde deberían absorberse. Por eso las guías recomiendan suplementarlos de forma sistemática y de por vida en todos los pacientes, también en los asintomáticos, y ajustar las dosis con controles analíticos periódicos.

Nutriente	Por qué falta	Consecuencia si no se suplementa
Hierro	Exclusión del duodeno y menor acidez gástrica	Anemia ferropénica, frecuente en mujeres en edad fértil
Calcio	Exclusión del duodeno y formación de jabones cálcicos	Hiperparatiroidismo secundario, osteopenia, osteomalacia
Vitamina D	Liposoluble: depende de las sales biliares del canal común	Agrava la pérdida ósea y el hiperparatiroidismo
Vitaminas A, E y K	Liposolubles	Ceguera nocturna y xeroftalmía (A), neuropatía (E), coagulopatía (K)
Vitamina B12	Gastrectomía: menos factor intrínseco	Anemia megaloblástica y alteraciones neurológicas
Oligoelementos (zinc, cobre)	Absorción proximal	Alteraciones cutáneas, anemia, mielopatía por déficit de cobre

El calcio se suele dar en forma de citrato cálcico, que no necesita ácido gástrico para absorberse, repartido en varias tomas y separado de la toma de hierro, con la que compite. La vitamina D requiere dosis más altas que en la población general, y el control de la parathormona ayuda a detectar un déficit de calcio o de vitamina D antes de que aparezca enfermedad ósea.

La desnutrición proteica: el riesgo más temido

La derivación biliopancreática también reduce la absorción de proteínas, y la desnutrición proteica es su complicación nutricional más grave: hipoalbuminemia, edemas, astenia, pérdida de masa muscular y caída del cabello. Se precipita sobre todo cuando la ingesta disminuye por intolerancia, vómitos, diarrea intensa o problemas sociales.

Su prevención, sin embargo, no se basa en un suplemento obligatorio sino en la dieta. Se pide al paciente una ingesta proteica alta, con objetivos superiores a los de otras técnicas, y se vigilan la albúmina, el peso y el estado nutricional en cada revisión. Los suplementos proteicos se añaden cuando la dieta no alcanza el objetivo o aparecen signos de desnutrición. Las formas graves pueden requerir enzimas pancreáticas, nutrición artificial e incluso una cirugía de revisión que alargue el canal común.

La respuesta a la pregunta 93 del MIR 2017

La paciente lleva seis años operada, ha perdido peso en la proporción esperada, mantiene una dieta de 1500 kcal bien tolerada y el enunciado no describe datos de desnutrición. El hierro, el calcio y la vitamina D dependen del tramo intestinal excluido o de las sales biliares, y necesita suplementarlos de por vida aunque esté bien. Las proteínas, en cambio, se cubren con una dieta rica en ellas y con la vigilancia de la albúmina: en una paciente estable no hace falta un suplemento proteico sistemático, y por eso la respuesta es la opción 4.