Pregunta 82 · Examen MIR 2017

La enfermedad celíaca como enteropatía inmunomediada

La enfermedad celíaca es una enteropatía crónica de base inmunológica, desencadenada por el gluten de la dieta (las prolaminas del trigo, la cebada y el centeno) en personas genéticamente predispuestas. La gliadina, parcialmente digerida, atraviesa el epitelio; la transglutaminasa tisular la desamida, y los péptidos resultantes se unen con gran afinidad a las moléculas HLA-DQ2 o DQ8 de las células presentadoras de antígeno. La respuesta de linfocitos T CD4 que sigue produce linfocitosis intraepitelial, hiperplasia de criptas y, en su grado máximo, atrofia de vellosidades. La propia transglutaminasa se convierte en autoantígeno, y en eso se basa la serología.

La presentación es muy variable: diarrea crónica y malabsorción, pero con más frecuencia formas paucisintomáticas o extradigestivas, como ferropenia, hipertransaminasemia, osteoporosis, dermatitis herpetiforme o aftas de repetición. Por eso el diagnóstico depende de una estrategia de pruebas bien ordenada.

Serología: la puerta de entrada al diagnóstico

La prueba inicial de elección es la IgA antitransglutaminasa tisular, por su alta sensibilidad, su especificidad y su disponibilidad. Debe pedirse junto con la IgA sérica total, porque el déficit selectivo de IgA es más frecuente en celíacos que en la población general y daría un falso negativo. Si hay déficit, se recurre a anticuerpos de clase IgG (antitransglutaminasa o antipéptidos desamidados de gliadina).

Los anticuerpos antiendomisio IgA tienen una especificidad muy alta y se usan como prueba de confirmación. Los antigliadina clásicos se abandonaron por su escasa precisión diagnóstica.

Toda la serología, y también la biopsia, se interpreta con el paciente consumiendo gluten. Si lo ha retirado antes de estudiarse, los anticuerpos descienden y la mucosa se recupera, de modo que una prueba negativa pierde su valor. En ese caso hay que reintroducir el gluten durante un tiempo antes de repetir el estudio.

El papel del estudio genético HLA-DQ2/DQ8

Prácticamente todos los celíacos portan HLA-DQ2 o DQ8, pero estos haplotipos también aparecen en alrededor de un tercio de la población general, y solo una pequeña parte de los portadores desarrollará la enfermedad. La consecuencia es asimétrica:

• Un resultado negativo hace muy improbable la enfermedad: su valor predictivo negativo es muy alto.
• Un resultado positivo apenas aporta: indica predisposición, no enfermedad.

Por eso no es una prueba de cribado ni se pide de rutina. Se reserva para situaciones concretas: discordancia entre serología y biopsia, pacientes que ya siguen una dieta sin gluten sin un diagnóstico firme (un HLA negativo evita la provocación con gluten), casos dudosos por histología poco concluyente y grupos de riesgo, como familiares de primer grado o personas con síndrome de Down o diabetes tipo 1, para identificar a quienes no necesitan seguimiento serológico periódico.

Biopsia duodenal y diagnóstico sin biopsia

En el adulto, la confirmación se basa en la biopsia duodenal obtenida por endoscopia, con varias muestras del duodeno distal y del bulbo, porque las lesiones pueden ser parcheadas. La clasificación de Marsh-Oberhuber gradúa el daño desde la linfocitosis intraepitelial aislada hasta la atrofia vellositaria. La linfocitosis intraepitelial es inespecífica y por sí sola no basta para el diagnóstico.

En niños, las guías europeas de gastroenterología pediátrica permiten omitir la biopsia cuando la IgA antitransglutaminasa supera diez veces el límite superior de la normalidad y los antiendomisio son positivos en una segunda muestra. En las primeras versiones de este criterio se exigían además síntomas y un HLA compatible; hoy ninguno de los dos es imprescindible, lo que resta aún más papel al estudio genético en el diagnóstico rutinario.

Seguimiento: qué significa que los anticuerpos no bajen

El único tratamiento es la dieta estricta sin gluten de por vida. Con buena adherencia, los títulos de antitransglutaminasa descienden progresivamente a lo largo de meses, y su seguimiento sirve como indicador indirecto del cumplimiento. Cuando se mantienen elevados, o cuando persisten los síntomas, la causa más frecuente es la ingesta de gluten, voluntaria o inadvertida por contaminación cruzada o etiquetado engañoso; la revisión de la dieta por un dietista experto es el primer paso. Si el cumplimiento es correcto, hay que replantear el diagnóstico y buscar causas asociadas (insuficiencia pancreática exocrina, sobrecrecimiento bacteriano, colitis microscópica, intolerancia a la lactosa) antes de considerar una enfermedad celíaca refractaria, que es rara.

La respuesta a la pregunta 82 del MIR 2017

La pregunta pide la afirmación falsa. Hacer la serología con dieta con gluten, usar la IgA antitransglutaminasa como cribado inicial y atribuir la persistencia de títulos altos al incumplimiento son principios correctos. En cambio, emplear el HLA-DQ2/DQ8 de rutina no lo es: por su baja especificidad se reserva para casos seleccionados, donde vale por su resultado negativo. La respuesta es la opción 4.