Pregunta 80 · Examen MIR 2017

Qué es el gradiente seroascítico de albúmina

El gradiente seroascítico de albúmina (GSA) es la diferencia entre la concentración de albúmina en el suero y en el líquido ascítico, medidas en muestras obtenidas el mismo día. No es un cociente, sino una resta: GSA = albúmina sérica − albúmina del líquido ascítico. Su valor de corte es 1,1 g/dL. Un GSA igual o mayor indica que la ascitis se debe a hipertensión portal; un GSA menor indica que el origen es otro, casi siempre peritoneal.

Sustituyó a la clásica división entre exudado y trasudado basada en las proteínas totales del líquido, porque clasifica mejor la causa de la ascitis: acierta en torno al 97 % de los casos. Por eso, en la primera paracentesis diagnóstica se solicitan siempre, como mínimo, el recuento celular con diferencial, la albúmina y las proteínas totales del líquido, junto con la albúmina sérica.

Fisiopatología: por qué el gradiente refleja la presión portal

El paso de líquido entre los capilares y la cavidad peritoneal se rige por el equilibrio entre la presión hidrostática y la presión oncótica. Cuando la presión en los sinusoides hepáticos está elevada, sale líquido hacia el peritoneo, y para que ese líquido se mantenga en equilibrio con la sangre hace falta una diferencia de presión oncótica que lo contrarreste: la albúmina sérica queda muy por encima de la del líquido. El gradiente crece en proporción a la presión portal.

Cuando la causa es una enfermedad del peritoneo, el mecanismo es distinto. La infiltración tumoral o la inflamación aumentan la permeabilidad capilar y del revestimiento peritoneal, de modo que pasan al líquido muchas proteínas, también albúmina. Las concentraciones se igualan y el gradiente queda bajo, aunque el líquido sea rico en proteínas.

Causas según el gradiente

GSA ≥ 1,1 g/dL (hipertensión portal)	GSA < 1,1 g/dL (sin hipertensión portal)
Cirrosis hepática	Carcinomatosis peritoneal
Hepatitis alcohólica e insuficiencia hepática aguda	Tuberculosis peritoneal
Insuficiencia cardiaca y pericarditis constrictiva	Ascitis pancreática
Síndrome de Budd-Chiari y síndrome de obstrucción sinusoidal	Síndrome nefrótico
Metástasis hepáticas masivas, trombosis portal	Serositis del lupus, ascitis biliar, perforación o infarto intestinal

La lista refleja dónde está el problema. Todo lo que eleva la presión en el territorio portal, sea un hígado cirrótico, un parénquima necrosado o un drenaje venoso obstruido o una vena porta trombosada, da un gradiente alto. Las metástasis hepáticas sin afectación del peritoneo también lo dan, porque actúan comprimiendo el lecho vascular del hígado; solo cuando el tumor siembra el peritoneo el gradiente cae.

Cómo afinar con las proteínas totales del líquido

Dentro de las ascitis con GSA alto, las proteínas totales del líquido ayudan a localizar el obstáculo. En la cirrosis los sinusoides capilarizados retienen las proteínas y el líquido tiene menos de 2,5 g/dL. En la insuficiencia cardiaca y en el Budd-Chiari, con sinusoides indemnes y congestión postsinusoidal, la linfa hepática rica en proteínas pasa al peritoneo y el líquido supera esa cifra. Un GSA alto con proteínas altas orienta, por tanto, a una causa cardiaca o a una obstrucción del drenaje venoso hepático.

Dos matices completan la interpretación. Las ascitis mixtas, como la de un cirrótico que además tiene una carcinomatosis, mantienen el gradiente alto por la hipertensión portal. Y el síndrome nefrótico da un GSA bajo con proteínas bajas, porque la albúmina sérica está tan descendida que no queda margen para el gradiente.

La carcinomatosis peritoneal

Es la causa más frecuente de ascitis maligna y el ejemplo típico de GSA bajo. Suele deberse a tumores de ovario, estómago, colon, páncreas o mama. El líquido tiene un gradiente menor de 1,1 g/dL, proteínas elevadas y, con frecuencia, una celularidad aumentada. La citología del líquido es la prueba que confirma el diagnóstico, con una sensibilidad alta precisamente cuando hay siembra peritoneal; si es negativa y la sospecha persiste, se recurre a la TC y, cuando hace falta, a la biopsia peritoneal por laparoscopia.

A diferencia de la ascitis cirrótica, no suele responder a la restricción de sodio ni a los diuréticos, porque no depende de la retención renal de sodio sino de la exudación peritoneal. Su control se basa en las paracentesis evacuadoras y en el tratamiento del tumor de origen.

La respuesta a la pregunta 80 del MIR 2017

La pregunta pide la situación que no se asocia a un gradiente mayor de 1,1 g/dL. La cirrosis, el síndrome de Budd-Chiari y la insuficiencia hepática aguda producen ascitis por hipertensión portal, sinusoidal o postsinusoidal, y por tanto un gradiente alto. En la carcinomatosis peritoneal la ascitis nace de un peritoneo infiltrado y permeable, sin hipertensión portal, y el gradiente queda por debajo del umbral: la respuesta correcta es la opción 2.