Pregunta 76 · Examen MIR 2017

Qué es la hemorragia digestiva baja grave

Se llama hemorragia digestiva baja a la que se origina en el colon y el recto; el sangrado del intestino delgado, entre la ampolla de Vater y la válvula ileocecal, se agrupa hoy aparte como hemorragia de intestino medio. Se manifiesta como hematoquecia o rectorragia y, en la mayoría de los pacientes, se detiene de forma espontánea. Una minoría sangra de forma grave, con repercusión hemodinámica, y es en ella donde el orden de las decisiones condiciona el pronóstico.

En el adulto mayor las causas más frecuentes son la enfermedad diverticular, que da los sangrados más abundantes, las angiodisplasias, la colitis isquémica, las neoplasias, la hemorragia tras polipectomía y la patología anorrectal. Las hemorroides explican muchas rectorragias leves, pero ante una hemorragia con shock no se puede atribuir el sangrado a ellas sin descartar lo demás, y menos con antecedentes familiares de cáncer colorrectal.

Estratificación: cómo se mide la gravedad

La valoración inicial busca datos de hipovolemia: taquicardia, hipotensión, síncope, oliguria y descenso de la hemoglobina. El índice de shock, el cociente entre la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistólica, resume bien la situación: un valor mayor de 1 sugiere sangrado activo e inestabilidad, y es el que las guías actuales usan para decidir la vía diagnóstica. Un paciente con 120 lpm y 70 mmHg de sistólica tiene un índice cercano a 1,7: está en shock.

Primero la reanimación

Ninguna prueba diagnóstica precede a la estabilización. Se canalizan dos vías venosas de calibre grueso, se repone volumen con cristaloides y se transfunden concentrados de hematíes, con un objetivo de hemoglobina en torno a 7 g/dL, más alto en pacientes con cardiopatía isquémica. Se corrige la coagulopatía y se revisan los antiagregantes y anticoagulantes. La preparación del colon exige ingerir varios litros de solución evacuante: en un paciente inestable retrasa la reanimación y aumenta el riesgo de broncoaspiración, por lo que no tiene cabida mientras no se logre la estabilidad.

Descartar un origen alto

Una hemorragia alta masiva, con tránsito rápido, puede salir como sangre roja por el recto. Se calcula que en torno al 10-15 % de las hematoquecias graves proceden del tubo digestivo alto. Lo sugieren la inestabilidad hemodinámica, los antecedentes de úlcera o hepatopatía, la toma de AINE y un cociente urea/creatinina elevado. En esos casos la gastroscopia es la primera exploración, y también está indicada cuando la colonoscopia no encuentra el origen.

Diagnóstico y tratamiento según la situación hemodinámica

Paciente estable o estabilizado

La colonoscopia es la exploración de elección: es segura, localiza la lesión en la mayoría de los casos y permite tratarla en el mismo acto con inyección de adrenalina, clips, coagulación térmica o bandas. Se hace con el colon bien preparado, durante el ingreso; hacerla en las primeras 24 horas no ha demostrado reducir la mortalidad ni el resangrado.

Paciente inestable o que no se estabiliza

Si persiste la inestabilidad o el índice de shock sigue por encima de 1, la primera prueba es la angio-TC, rápida y disponible, que localiza el sangrado activo como extravasación de contraste. Si es positiva, se sigue de arteriografía con embolización supraselectiva, que diagnostica y trata. La cirugía, idealmente una resección segmentaria del tramo localizado, se reserva para el sangrado que no se controla por vía endoscópica ni radiológica; la colectomía subtotal a ciegas se asocia a una morbimortalidad elevada.

Prueba	Papel	Ventaja principal
Colonoscopia	Paciente estable, colon preparado	Diagnóstica y terapéutica
Angio-TC	Paciente inestable o sangrado activo	Rápida, localiza la extravasación
Arteriografía	Tras una angio-TC positiva	Permite embolizar
Gammagrafía con hematíes marcados	Sangrado intermitente de bajo débito	Muy sensible, pero localiza mal
Gammagrafía con pertecnetato de Tc99m	Sospecha de divertículo de Meckel	Detecta mucosa gástrica ectópica

El divertículo de Meckel

Es la anomalía congénita más frecuente del tubo digestivo: un resto del conducto onfalomesentérico en el borde antimesentérico del íleon distal. Sangra cuando contiene mucosa gástrica ectópica, que ulcera la mucosa ileal vecina, y es una causa clásica de hemorragia indolora en niños y adultos jóvenes. Como el pertecnetato de Tc99m se capta en la mucosa gástrica, la gammagrafía con este trazador es la prueba de referencia cuando se sospecha.

La respuesta a la pregunta 76 del MIR 2017

El paciente de la pregunta tiene una hematoquecia con shock hipovolémico y una hemoglobina de 8 g/dL. Lo prioritario es reanimarlo; si no se consigue la estabilidad, el siguiente paso es localizar y tratar el sangrado con angio-TC y arteriografía, o con cirugía, no preparar el colon. Insistir en la preparación sin estabilidad hemodinámica es la afirmación incorrecta, la opción 1.