Pregunta 75 · Examen MIR 2017

Por qué la úlcera gástrica se maneja distinto de la duodenal

La úlcera péptica es una pérdida de sustancia de la mucosa que atraviesa la muscularis mucosae, provocada por el desequilibrio entre la agresión ácida y péptica y los mecanismos de defensa de la mucosa. Sus dos grandes causas son la infección por Helicobacter pylori y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluido el ácido acetilsalicílico.

La diferencia práctica entre la localización gástrica y la duodenal está en el riesgo de cáncer. La úlcera duodenal es casi siempre benigna, y por eso no se biopsia de rutina ni necesita endoscopia de control si evoluciona bien. En el estómago, en cambio, un adenocarcinoma puede presentarse con aspecto de úlcera, a veces indistinguible a simple vista de una úlcera benigna, y una primera tanda de biopsias negativa no lo descarta del todo. De ahí las dos reglas de la úlcera gástrica: se biopsia en la endoscopia diagnóstica y se revisa endoscópicamente tras el tratamiento.

Aspecto endoscópico: benigna frente a maligna

La endoscopia orienta, pero no sustituye a la histología. Los rasgos que se valoran son estos:

Rasgo	Sugiere úlcera benigna	Sugiere malignidad
Bordes	Lisos y regulares, a veces sobreelevados por edema	Irregulares, nodulares, sobreelevados de forma asimétrica
Fondo	Limpio, plano, cubierto de fibrina	Irregular, necrótico o con tejido mamelonado
Pliegues	Convergen de forma regular hasta el borde	Se interrumpen antes del borde, engrosados, fusionados o amputados
Mucosa vecina	Normal o con cambios inflamatorios	Infiltrada, rígida, con masa alrededor

El tamaño por sí solo no decide: hay úlceras benignas grandes y carcinomas pequeños. Ante cualquier úlcera gástrica se toman varias biopsias del borde y del fondo, y además biopsias de antro y cuerpo para estudiar H. pylori y el estado de la mucosa.

La metaplasia intestinal

Es la sustitución del epitelio gástrico por un epitelio de tipo intestinal, casi siempre como consecuencia de una gastritis crónica por H. pylori. Forma parte de la secuencia gastritis crónica, atrofia, metaplasia, displasia y adenocarcinoma de tipo intestinal (la cascada de Correa). Encontrarla en el borde de una úlcera no indica malignidad, pero sí una mucosa con riesgo aumentado de cáncer, que según su extensión puede requerir vigilancia endoscópica.

Estudio etiológico

A todo paciente con úlcera péptica se le investiga la infección por H. pylori. En la endoscopia se usa la prueba rápida de la ureasa o la histología; fuera de ella, la prueba del aliento con urea marcada o el antígeno en heces. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), los antibióticos y el bismuto reducen la carga bacteriana y pueden dar falsos negativos, de modo que conviene suspender los IBP unas dos semanas antes de las pruebas no invasivas.

También se revisa la medicación. Los corticoides en monoterapia son un factor ulcerogénico débil; el riesgo aumenta de forma clara cuando se combinan con AINE o anticoagulantes. Es un dato relevante en pacientes reumatológicos, que con frecuencia toman ambos.

Tratamiento y seguimiento de la úlcera gástrica no complicada

1. Antisecretor: IBP a dosis estándar durante unas 8 semanas, más tiempo que en la úlcera duodenal, porque la úlcera gástrica cicatriza más despacio.
2. Tratar la causa: erradicar H. pylori si está presente y retirar los AINE. Si el AINE es imprescindible, se mantiene el IBP como gastroprotección.
3. Gastroscopia de control: hacia las 8 semanas, para confirmar la cicatrización. Si la úlcera persiste se vuelve a biopsiar. Una úlcera que no cicatriza pese a un tratamiento correcto obliga a descartar malignidad, persistencia de la infección, toma oculta de AINE o causas raras como la enfermedad de Crohn o un gastrinoma.
4. Confirmar la erradicación cuando se ha tratado la infección.

La cirugía ha quedado reservada a las complicaciones que no se controlan por vía endoscópica o con tratamiento médico (perforación, hemorragia, estenosis pilórica), a la úlcera refractaria y al diagnóstico de malignidad.

La respuesta a la pregunta 75 del MIR 2017

El paciente tiene una úlcera antral de aspecto benigno, sin complicaciones, con una biopsia que muestra inflamación aguda y metaplasia intestinal, sin datos de malignidad. Eso no basta para cerrar el caso: toda úlcera gástrica se trata y se comprueba que cicatriza con una nueva endoscopia con biopsias. La clave oficial es la opción 2, IBP y gastroscopia de control con biopsia a las 8 semanas, la pauta que trata la úlcera y a la vez asegura que no se pasa por alto un carcinoma.