Pregunta 71 · Examen MIR 2017

Qué son el plastrón y el absceso apendicular

Cuando una apendicitis aguda evoluciona varios días sin tratamiento, o con un tratamiento que solo enmascara los síntomas, el organismo puede contener la perforación. El epiplón, las asas de intestino delgado y el ciego se adhieren alrededor del apéndice inflamado y forman una masa inflamatoria en la fosa ilíaca derecha: el plastrón apendicular, también llamado flemón. Si dentro de esa masa se acumula pus, se forma un absceso periapendicular.

Ambos son formas de apendicitis complicada pero localizada, distintas de la perforación libre con peritonitis generalizada. La diferencia tiene consecuencias directas sobre el tratamiento, porque el organismo ya ha delimitado el proceso.

Cómo se presenta y cómo se diagnostica

El cuadro típico es el de un paciente con varios días de dolor en la fosa ilíaca derecha, fiebre y, con frecuencia, una masa palpable y dolorosa. A veces el diagnóstico se retrasa porque el dolor se atribuye a otra causa, como una infección urinaria, o porque un antibiótico oral atenúa los síntomas sin resolver el problema. La analítica suele mostrar leucocitosis y elevación de la proteína C reactiva.

La TC abdominal con contraste es la prueba de elección en el adulto: distingue el flemón del absceso, mide la colección, detecta el apendicolito y valora si hay gas o líquido libres. En niños y adultos jóvenes delgados la ecografía puede bastar. En mayores de 40 años hay que tener presentes otros diagnósticos que pueden dar una masa en esa zona, sobre todo el cáncer de ciego, además de la enfermedad de Crohn o la diverticulitis del colon derecho.

Por qué no se opera de entrada

En la apendicitis de pocas horas o días, la apendicectomía precoz es el tratamiento estándar. En el plastrón establecido la situación cambia: los tejidos están edematosos, friables y adheridos, los planos de disección se pierden y la cirugía inmediata conlleva más complicaciones, como lesiones intestinales, fístulas o infecciones del sitio quirúrgico, y un riesgo mayor de acabar en una resección ileocecal o una hemicolectomía que no habría sido necesaria. Por eso, en el paciente estable sin peritonitis generalizada, el tratamiento inicial es no quirúrgico. En centros con amplia experiencia laparoscópica la cirugía precoz se considera una alternativa aceptable, pero no es la pauta general.

Tratamiento conservador: antibiótico y drenaje

El antibiótico se administra por vía intravenosa y debe cubrir gramnegativos entéricos y anaerobios, como Escherichia coli y Bacteroides fragilis: amoxicilina-clavulánico, una cefalosporina de tercera generación con metronidazol o ertapenem, y piperacilina-tazobactam en los casos graves. Se acompaña de fluidoterapia, analgesia y dieta según la tolerancia.

El tamaño de la colección decide si basta con el antibiótico. Los abscesos pequeños, de menos de unos 3 cm, suelen resolverse con tratamiento médico; los mayores requieren además drenaje percutáneo guiado por ecografía o TC, porque el antibiótico penetra mal en una cavidad con pus.

Situación	Tratamiento inicial
Apendicitis aguda de corta evolución	Apendicectomía, de preferencia laparoscópica
Plastrón o flemón sin absceso	Antibiótico intravenoso
Absceso pequeño	Antibiótico intravenoso
Absceso grande accesible	Antibiótico intravenoso y drenaje percutáneo
Peritonitis generalizada, sepsis grave o fracaso del tratamiento conservador	Cirugía urgente

Si el paciente no mejora en los días siguientes, aparecen signos de peritonitis o el absceso no es accesible por vía percutánea, se indica la cirugía.

Después del episodio: apendicectomía diferida y descartar un tumor

Resuelto el cuadro, la conducta clásica era programar una apendicectomía de intervalo, a las 6-12 semanas, cuando la inflamación ha desaparecido y la cirugía es técnicamente sencilla. Las guías actuales ya no la indican de forma sistemática en niños ni adultos jóvenes, porque la mayoría de los pacientes no vuelve a tener una apendicitis y se evitaría una cirugía innecesaria.

La edad cambia la valoración. En los adultos de más edad que han tenido un plastrón o un absceso apendicular, la proporción de neoplasias del apéndice o del ciego es más alta, y por eso se recomienda completar el estudio con colonoscopia y una prueba de imagen de control, y valorar la apendicectomía de intervalo, que además permite el estudio histológico del apéndice.

La respuesta a la pregunta 71 del MIR 2017

El paciente de la pregunta tiene una apendicitis de 12 días de evolución, contenida en forma de plastrón con un absceso de 7 cm, y está estable, sin peritonitis generalizada. Corresponde el tratamiento no quirúrgico inicial: antibiótico intravenoso y drenaje percutáneo de la colección, porque un absceso de ese tamaño difícilmente se resuelve solo con antibiótico, y la apendicectomía diferida, que a los 53 años, junto con la colonoscopia, sirve además para descartar una neoplasia subyacente. La respuesta correcta es la opción 2.