Pregunta 193 · Examen MIR 2017

Qué son las espondiloartritis

Las espondiloartritis son un grupo de enfermedades inflamatorias que comparten rasgos clínicos, genéticos y radiológicos: afectación del esqueleto axial (sacroilíacas y columna), artritis periférica de predominio en miembros inferiores y asimétrica, entesitis, dactilitis, manifestaciones extraarticulares (uveítis anterior aguda, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal), asociación con el HLA-B27 y ausencia de factor reumatoide, motivo por el que se llamaron «seronegativas».

Hoy se clasifican según el patrón predominante en espondiloartritis axial, que incluye la forma radiográfica (la espondilitis anquilosante clásica) y la no radiográfica, y espondiloartritis periférica. Dentro del grupo se reconocen la artritis psoriásica, la artritis reactiva, la asociada a enfermedad inflamatoria intestinal y las formas juveniles. Suelen debutar en adultos jóvenes, habitualmente antes de los 45 años.

El dolor lumbar inflamatorio y los otros rasgos que orientan

El síntoma guía de la afectación axial es el dolor lumbar inflamatorio, que se distingue del mecánico por su ritmo. Puede acompañarse de dolor glúteo, a veces alternante, que traduce sacroilitis.

Rasgo	Dolor lumbar inflamatorio	Dolor lumbar mecánico
Edad de inicio	Adulto joven	Cualquier edad, más en edad media y avanzada
Comienzo	Insidioso, de más de tres meses	A menudo agudo, tras un esfuerzo
Horario	Segunda mitad de la noche, rigidez matutina prolongada	Empeora a lo largo del día con la carga
Ejercicio y reposo	Mejora con el ejercicio, no con el reposo	Empeora con el esfuerzo, mejora con el reposo
Respuesta a AINE	Buena y rápida	Variable

Fuera del raquis, dos signos tienen mucho valor. La dactilitis («dedo en salchicha») es la tumefacción difusa de un dedo entero por tenosinovitis y artritis de varias articulaciones a la vez; es especialmente característica de la artritis psoriásica, aunque no exclusiva. La entesitis, inflamación de la inserción de tendones y ligamentos en el hueso, se manifiesta sobre todo como talalgia por afectación de la inserción del tendón de Aquiles o de la fascia plantar.

Cómo se completa el estudio ante la sospecha

Anamnesis dirigida

Ante la sospecha clínica, el primer paso es buscar los rasgos que suben la probabilidad diagnóstica: psoriasis personal (incluidas las lesiones ocultas en cuero cabelludo, ombligo, pliegue interglúteo y la afectación ungueal) o familiar, enfermedad inflamatoria intestinal, episodios de uveítis anterior aguda, infección intestinal o genitourinaria en las semanas previas y antecedentes familiares de espondiloartritis. La artritis psoriásica puede preceder a las lesiones cutáneas, y entonces el antecedente familiar de psoriasis es la pista principal.

Laboratorio

El HLA-B27 es positivo en la gran mayoría de las espondilitis anquilosantes, pero también en una parte de la población sana, por lo que su valor depende de la sospecha previa: aumenta la probabilidad cuando la clínica es compatible, no diagnostica por sí solo. Los reactantes de fase aguda (PCR y VSG) están elevados en una proporción de pacientes y se asocian a mayor actividad inflamatoria. El factor reumatoide y los anticuerpos anti-péptido citrulinado son característicamente negativos, lo que ayuda a separar estas enfermedades de la artritis reumatoide.

Imagen

La radiografía de sacroilíacas muestra sacroilitis cuando el daño estructural ya está establecido, a menudo años después del inicio. La resonancia magnética detecta la inflamación activa (edema óseo subcondral) en fases precoces y es la prueba clave en la forma no radiográfica.

Criterios de clasificación ASAS

En un paciente con dolor lumbar de al menos tres meses que comenzó antes de los 45 años, se clasifica como espondiloartritis axial si hay sacroilitis en imagen y al menos un rasgo de espondiloartritis, o HLA-B27 positivo y al menos otros dos rasgos. Entre esos rasgos figuran el dolor lumbar inflamatorio, la artritis, la entesitis, la dactilitis, la uveítis, la psoriasis, la enfermedad inflamatoria intestinal, la buena respuesta a AINE, los antecedentes familiares y la PCR elevada. Son criterios de clasificación, pensados para estudios, pero orientan bien qué datos recoger.

Tratamiento según el dominio afectado

En la afectación axial, la primera línea son los AINE a dosis plenas, junto con ejercicio y fisioterapia. Si fracasan, se pasa a fármacos biológicos (anti-TNF o anti-IL-17) o a inhibidores de JAK. Los FAME sintéticos convencionales, como el metotrexato o la sulfasalazina, no son eficaces en la enfermedad axial; tienen su papel en la artritis periférica, sobre todo en la psoriásica. Los glucocorticoides sistémicos prolongados no se recomiendan en la afectación axial.

La respuesta a la pregunta 193 del MIR 2017

El paciente reúne un perfil típico de espondiloartritis: varón joven con dolor lumbar y glúteo de predominio nocturno, asimétrico, dactilitis de los pies, factor reumatoide negativo y reactantes de fase aguda elevados. La actitud más correcta no es tratar todavía, sino completar el estudio: preguntar por psoriasis personal y familiar y solicitar el HLA-B27, dos datos que forman parte de los criterios ASAS; la dactilitis, junto con un antecedente de psoriasis, orientaría en concreto hacia una artritis psoriásica. Es la opción 2.