Pregunta 11 · Examen MIR 2017

Las bridas, primera causa de obstrucción del intestino delgado

Las bridas o adherencias son bandas de tejido fibroso que se forman entre asas intestinales, o entre las asas y la pared abdominal, como respuesta a la agresión del peritoneo durante una cirugía. En los países con alta tasa de cirugía abdominal son la causa más frecuente de obstrucción del intestino delgado; le siguen las hernias, que pasan a ser la primera sospecha cuando el paciente no tiene cirugía previa, y, más lejos, los tumores, la enfermedad de Crohn o el íleo biliar.

Cualquier laparotomía o laparoscopia puede dejar adherencias, aunque son más frecuentes tras la cirugía abierta y la del abdomen inferior y la pelvis: colectomías, cirugía ginecológica, apendicectomía. La obstrucción puede presentarse en el primer posoperatorio o muchos años después, como en el paciente de la pregunta, operado de una sigmoidectomía doce años antes. La brida angula o comprime el asa, o crea un orificio por el que esta se introduce y queda atrapada.

Fisiopatología: de la obstrucción simple a la estrangulación

Por encima del obstáculo se acumulan gas y líquido, el asa se distiende y aumenta el peristaltismo para vencer la resistencia. Los vómitos y el secuestro de líquido en la luz producen deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas. Mientras el riego del asa se conserva, es una obstrucción simple; si la presión intraluminal o la torsión del mesenterio comprometen la circulación, se produce una estrangulación, con isquemia, necrosis y perforación. El riesgo es mayor en la obstrucción en asa cerrada, en la que un segmento queda ocluido en sus dos extremos.

Clínica: la obstrucción simple y los signos de estrangulación

El cuadro típico combina dolor abdominal cólico, vómitos, distensión y cierre intestinal a heces y gases. Cuanto más proximal es la obstrucción, más precoces y abundantes son los vómitos y menor la distensión; en las distales predominan la distensión y los vómitos de aspecto fecaloideo. En las obstrucciones incompletas, o mientras se vacía el intestino distal al obstáculo, el paciente puede seguir emitiendo deposiciones escasas, incluso líquidas, lo que no descarta el diagnóstico. En la fase inicial los ruidos hidroaéreos están aumentados, con timbre metálico; con la evolución se apagan.

Lo que más importa en la exploración es buscar signos de estrangulación: dolor continuo e intenso, fiebre, taquicardia, peritonismo, leucocitosis, elevación del lactato o acidosis metabólica. Ninguno de ellos por separado es fiable, y su ausencia no la excluye por completo, pero su presencia cambia el tratamiento.

Radiografía y TC: cómo se demuestra y por qué se infiere la brida

La radiografía simple de abdomen muestra asas de intestino delgado dilatadas, de disposición central, con pliegues que atraviesan toda la luz (válvulas conniventes) y, en bipedestación, niveles hidroaéreos; el colon está poco aireado o sin gas.

La TC con contraste intravenoso es la prueba de elección: confirma la obstrucción, localiza el punto de transición entre asas dilatadas y colapsadas, identifica la causa y busca complicaciones. Las bridas no se ven: se infieren cuando hay un cambio de calibre sin masa, hernia ni otra lesión que lo explique. Un hallazgo útil es el signo de las heces en el intestino delgado, material particulado con burbujas de gas dentro de un asa dilatada, que indica estasis prolongada proximal al obstáculo. Sugieren sufrimiento del asa el engrosamiento parietal con disminución del realce, el edema del mesenterio, el líquido libre, la neumatosis y el gas portal.

	Obstrucción de delgado	Obstrucción de colon	Pseudoobstrucción cólica aguda
Causa típica	Bridas, hernias	Cáncer de colon, vólvulo	Sin obstáculo mecánico; paciente grave u hospitalizado
Ruidos hidroaéreos	Aumentados al inicio	Aumentados al inicio	Disminuidos o normales
Vómitos	Precoces	Tardíos	Variables
Imagen	Asas centrales con válvulas conniventes, colon colapsado	Colon dilatado proximal a una lesión	Dilatación del colon, sobre todo del ciego y el colon derecho, sin punto de obstrucción

Tratamiento: conservador salvo que haya estrangulación

Sin datos de estrangulación, la obstrucción adherencial se trata primero de forma conservadora: dieta absoluta, sonda nasogástrica para descomprimir, sueroterapia y corrección de los iones. Muchas se resuelven así. El contraste hidrosoluble oral o por la sonda tiene valor diagnóstico y terapéutico: si alcanza el colon en las radiografías seriadas, predice que la obstrucción se resolverá sin cirugía.

La cirugía, con sección de la brida y resección del asa si no es viable, está indicada de entrada ante signos clínicos o radiológicos de estrangulación, peritonitis u obstrucción en asa cerrada, y de forma diferida cuando el tratamiento conservador no resuelve el cuadro en unos días.

La respuesta a la pregunta 11 del MIR 2017

El paciente reúne la clínica de una obstrucción mecánica (distensión, dolor, vómitos y ruidos aumentados) con un antecedente quirúrgico abdominal, sin signos de estrangulación en la exploración ni en la analítica. Las imágenes muestran asas de intestino delgado dilatadas con estasis de su contenido y ninguna masa que explique la obstrucción. Es el patrón de una obstrucción del delgado por adherencias: la respuesta correcta es la opción 2, oclusión intestinal por bridas.