Pregunta 75 · Examen MIR 2016

Los marcadores serológicos del virus de la hepatitis B

La serología del VHB se interpreta marcador a marcador: cada uno responde a una pregunta distinta, y solo el conjunto define la situación del paciente.

Marcador	Qué indica
HBsAg	Infección actual, aguda o crónica. Si persiste más de seis meses, la infección es crónica
Anti-HBs	Inmunidad, por vacunación o por infección resuelta
Anti-HBc total o IgG	Contacto con el virus en algún momento. La vacuna no lo genera
Anti-HBc IgM	Infección reciente. Puede reaparecer a título bajo en reactivaciones de una infección crónica
HBeAg	Replicación viral activa e infectividad alta
Anti-HBe	Seroconversión del HBeAg; suele acompañar a una replicación menor, aunque no siempre
ADN del VHB	Replicación viral; su cifra sitúa la fase de la infección crónica

Cómo se combinan: los perfiles que hay que reconocer

• Infección aguda: HBsAg positivo y anti-HBc IgM positivo. En el periodo ventana, cuando ya ha desaparecido el HBsAg y aún no hay anti-HBs, la IgM anti-HBc puede ser el único marcador.
• Infección crónica: HBsAg positivo con anti-HBc de tipo IgG e IgM negativa. El HBeAg, el ADN y la ALT dicen en qué fase está.
• Infección resuelta: HBsAg negativo con anti-HBc y anti-HBs positivos.
• Vacunado: solo anti-HBs positivo, con HBsAg y anti-HBc negativos.
• Anti-HBc aislado: puede corresponder a una infección resuelta con pérdida del anti-HBs, a un periodo ventana, a una infección oculta o a un falso positivo.

La primera decisión es siempre separar la infección aguda de la crónica, y la da la IgM anti-HBc. La segunda, dentro de la crónica, es la fase.

La edad del contagio decide la cronicidad

El riesgo de que la infección se haga crónica es inversamente proporcional a la edad a la que se adquiere: en torno al 90 % cuando el contagio es perinatal, entre el 25 % y el 50 % entre uno y cinco años, y menos del 5 % en el adulto inmunocompetente. La inmadurez de la respuesta inmune del lactante explica que tolere el virus en lugar de eliminarlo. En las zonas de alta endemia, como el África subsahariana, la transmisión es sobre todo perinatal y en la primera infancia, y una proporción alta de los niños infectados queda con una infección crónica asintomática. Por eso un niño de esas regiones con HBsAg positivo y exploración normal tiene, salvo prueba en contra, una infección crónica.

Las fases de la infección crónica

La nomenclatura de la European Association for the Study of the Liver (EASL) sustituyó los términos clásicos por una clasificación según dos ejes: el HBeAg y la presencia o no de inflamación hepática (ALT y lesión histológica).

Fase actual	Término clásico	HBeAg	ADN del VHB	ALT
Infección crónica HBeAg positiva	Inmunotolerante	Positivo	Muy alto	Normal
Hepatitis crónica HBeAg positiva	Inmunorreactiva	Positivo	Alto	Elevada
Infección crónica HBeAg negativa	Portador inactivo	Negativo, anti-HBe positivo	Bajo, por debajo de 2.000 UI/ml en general	Normal
Hepatitis crónica HBeAg negativa	Hepatitis crónica HBeAg negativa	Negativo, anti-HBe positivo	Moderado o alto, fluctuante	Elevada o fluctuante

La hepatitis crónica HBeAg negativa se asocia a variantes del virus en la región precore o en el promotor del core, que replican sin producir HBeAg. Para distinguirla de la infección HBeAg negativa sin hepatitis hacen falta determinaciones seriadas de ADN y ALT, a veces con valoración de la fibrosis. El anti-HBe positivo, por tanto, sitúa al paciente en una de las dos fases HBeAg negativas, nunca en la inmunotolerante, que cursa con HBeAg positivo.

El antiguo «portador inactivo» o «portador asintomático» es así una fase de la infección crónica, no una categoría distinta. Requiere ADN bajo y ALT normal mantenidos en el tiempo, y aun así conserva riesgo de reactivación y de hepatocarcinoma.

Qué implica en un niño con infección crónica

El seguimiento incluye ALT, HBeAg y ADN periódicos para detectar el paso a una fase de hepatitis, que es la que puede requerir tratamiento antiviral, y la vigilancia a largo plazo del riesgo de cirrosis y de hepatocarcinoma. Hay que estudiar y vacunar a los convivientes susceptibles.

La respuesta a la pregunta 75 del MIR 2016

El niño tiene HBsAg positivo, anti-HBc IgG positivo con IgM negativa y ADN del VHB detectable: infección actual, no reciente y con replicación, adquirida probablemente en la primera infancia en una zona de alta endemia. Es una infección crónica, en una de las fases HBeAg negativas por el anti-HBe positivo: la respuesta correcta es la opción 2.