Pregunta 66 · Examen MIR 2016

Por qué la estadificación decide el tratamiento del cáncer de páncreas

El adenocarcinoma ductal de páncreas es el tumor maligno pancreático más frecuente y uno de los de peor pronóstico. La resección completa es el único tratamiento con intención curativa, pero solo una minoría de los pacientes, en torno al 15-20 %, tiene un tumor resecable cuando se diagnostica. Por eso la estadificación inicial no se limita a clasificar el tumor: responde a una pregunta práctica, si se puede operar ya, si conviene tratar antes con quimioterapia o si la cirugía no tiene sentido.

Esa decisión depende de dos cosas: si hay metástasis a distancia, sobre todo hepáticas o peritoneales, y la relación del tumor con los grandes vasos que rodean al páncreas.

Pruebas de imagen para la estadificación

La TC multidetector con protocolo pancreático es la prueba de elección. Adquiere cortes finos en fase pancreática y en fase venosa portal, lo que permite medir el contacto del tumor con las arterias y las venas y detectar metástasis hepáticas. Conviene hacerla antes de colocar una prótesis biliar, que genera artefactos e inflamación.

• La RM complementa a la TC: detecta mejor metástasis hepáticas pequeñas y ayuda cuando la lesión es isodensa en la TC.
• La ecoendoscopia caracteriza lesiones pequeñas, valora la afectación vascular en casos dudosos y es la vía preferida para obtener muestra.
• La laparoscopia de estadificación se reserva para pacientes con alto riesgo de enfermedad oculta, como tumores grandes o un CA 19-9 muy elevado, porque los implantes peritoneales pequeños escapan a la imagen.

El CA 19-9 tiene valor pronóstico y de seguimiento, pero no diagnóstico: se eleva en la colestasis de cualquier causa y no lo producen las personas con fenotipo Lewis negativo.

Criterios de resecabilidad: la arteria y la vena

Las guías clasifican el tumor no metastásico en tres categorías según el contacto con los vasos, medido en grados de circunferencia. El principio es que la afectación arterial compromete una resección segura y con márgenes libres, mientras que una vena afectada en un segmento corto se puede resecar y reconstruir.

Categoría	Arterias (tronco celíaco, mesentérica superior, hepática común)	Venas (mesentérica superior, porta)
Resecable	Sin contacto	Sin contacto, o contacto de 180° o menos sin irregularidad del contorno
Borderline	Contacto limitado: mesentérica superior o tronco celíaco de 180° o menos, o hepática común sin extensión al tronco celíaco ni a la bifurcación hepática	Contacto de más de 180°, irregularidad o trombosis, siempre que la vena sea reconstruible
Localmente avanzado	Contacto de más de 180° con la mesentérica superior o el tronco celíaco	Afectación u oclusión no reconstruible

El tumor resecable se opera de entrada: duodenopancreatectomía cefálica si está en la cabeza, pancreatectomía distal con esplenectomía si está en el cuerpo o la cola, seguida de quimioterapia adyuvante. En el borderline se da quimioterapia neoadyuvante para aumentar la probabilidad de una resección con márgenes libres. El localmente avanzado y el metastásico reciben tratamiento sistémico, y algunos localmente avanzados que responden pueden llegar a operarse.

Cuándo hace falta la biopsia preoperatoria

Ante una masa pancreática con imagen típica de adenocarcinoma y criterios de resecabilidad, la confirmación histológica no es un requisito para operar. Hay tres razones: la resección es a la vez diagnóstica y terapéutica, una biopsia negativa no descarta el cáncer porque la muestra puede no ser representativa del tumor, rodeado de reacción desmoplásica, y esperar un resultado retrasa una cirugía que no debe demorarse.

La biopsia sí es necesaria en estas situaciones:

• Antes de cualquier quimioterapia o radioterapia, sea neoadyuvante en el borderline o paliativa en el localmente avanzado y el metastásico. En la enfermedad metastásica suele biopsiarse la metástasis.
• Cuando la imagen sugiere otro diagnóstico con tratamiento distinto: pancreatitis autoinmune, linfoma, tumor neuroendocrino o metástasis de otro primario.

Se prefiere la punción guiada por ecoendoscopia frente a la percutánea, por su rendimiento y por el menor riesgo de diseminación en el trayecto de punción. El uso creciente de la neoadyuvancia, que hoy se plantea también en tumores resecables con factores de mal pronóstico, hace que la biopsia preoperatoria se obtenga con más frecuencia, pero el principio no cambia: lo que la exige es el tratamiento sistémico, no la cirugía.

La respuesta a la pregunta 66 del MIR 2016

La pregunta pide la afirmación falsa. La TC y la RM estadifican el tumor, la invasión arterial es el criterio clásico de irresecabilidad y la infiltración focal de la vena mesentérica superior no la contraindica si la vena se puede reconstruir. Lo que no es cierto es que la biopsia preoperatoria sea habitualmente necesaria para indicar la cirugía de un tumor resecable: la afirmación falsa es la opción 4.