Pregunta 65 · Examen MIR 2016

La anatomía del Billroth II

En la gastrectomía parcial con reconstrucción Billroth II se reseca el antro (y en ocasiones más estómago), se cierra el muñón duodenal y se anastomosa el remanente gástrico a un asa de yeyuno. Quedan así dos segmentos: el asa aferente, formada por el duodeno cerrado y el yeyuno proximal hasta la anastomosis, que no recibe alimento y transporta la bilis y el jugo pancreático; y el asa eferente, por la que sale el contenido gástrico mezclado con esas secreciones. El asa aferente es, por construcción, un segmento sin tránsito alimentario: si se vacía mal, su contenido se estanca. De esa disposición derivan las complicaciones que más se preguntan de esta técnica.

Sobrecrecimiento bacteriano en el asa aferente

Una estasis crónica del asa aferente, por un asa larga, acodada, con estenosis parcial o con mala motilidad, permite que proliferen en el intestino delgado bacterias propias del colon, sobre todo anaerobias. Es el clásico síndrome del asa ciega, que puede aparecer muchos años después de la cirugía.

Fisiopatología de la malabsorción

• Esteatorrea: las bacterias desconjugan las sales biliares. Las sales desconjugadas se reabsorben pronto o precipitan, de modo que no alcanzan la concentración necesaria para formar micelas y las grasas se absorben mal. Con ellas se absorben peor las vitaminas liposolubles.
• Déficit de vitamina B12: las bacterias anaerobias consumen la cobalamina en la luz intestinal antes de que llegue al íleon, y la anemia resultante es megaloblástica.
• Folato normal o alto: las bacterias sintetizan ácido fólico, de modo que un déficit de B12 con folato normal o elevado es un dato que apoya el diagnóstico.
• Diarrea, distensión y dolor: la fermentación bacteriana de los hidratos de carbono produce gas y ácidos grasos que irritan la mucosa, y las sales biliares desconjugadas aumentan la secreción de agua en el colon. Puede haber además daño de la mucosa y pérdida de peso.

Diagnóstico y tratamiento

El cultivo cuantitativo de un aspirado de yeyuno es la prueba de referencia, aunque en la práctica se usan más los test de aliento con glucosa o lactulosa, más sencillos y menos invasivos. El tratamiento tiene tres partes: antibióticos activos frente a la flora entérica y los anaerobios (rifaximina, amoxicilina-clavulánico o metronidazol, entre otros), en ciclos repetidos si recurre; reposición de vitamina B12 por vía parenteral y de las vitaminas liposolubles; y, si el cuadro persiste o hay una lesión anatómica corregible, cirugía, habitualmente con conversión a una reconstrucción en Y de Roux.

Síndrome de asa aferente obstructivo

Cuando el problema predominante es la obstrucción del asa y no la flora, el cuadro es mecánico. En la forma crónica o parcial, la bilis y el jugo pancreático se acumulan tras las comidas y distienden el asa: el paciente tiene dolor epigástrico postprandial que se alivia con un vómito bilioso brusco, sin restos alimentarios. La forma aguda, por obstrucción completa (hernia interna, vólvulo, adherencias), es una urgencia quirúrgica: produce dolor intenso, puede elevar la amilasa y simular una pancreatitis, y el asa cerrada puede necrosarse o romper el muñón duodenal. La TC muestra el asa dilatada y llena de líquido.

Otras complicaciones tardías de la gastrectomía

Complicación	Mecanismo	Clínica característica
Dumping precoz	Llegada rápida de contenido hiperosmolar al intestino	Síntomas vasomotores y diarrea poco después de comer
Dumping tardío	Hiperinsulinismo tras un pico de glucemia	Hipoglucemia reactiva horas después de comer
Gastritis por reflujo biliar	Reflujo de bilis al remanente gástrico	Dolor epigástrico, vómitos biliosos que no alivian, gastritis en la endoscopia
Anemia	Menor absorción de hierro; déficit de B12 si falta factor intrínseco o hay sobrecrecimiento	Ferropénica o megaloblástica
Enfermedad ósea metabólica	Malabsorción de calcio y vitamina D	Osteoporosis, osteomalacia
Cáncer del muñón gástrico	Riesgo creciente con los años tras la cirugía	Pérdida de peso, anemia, sangrado, obstrucción

La clave para distinguirlas es la combinación de datos: el dumping no causa malabsorción de grasas ni déficit de B12, y la gastritis por reflujo biliar da dolor y vómitos sin esteatorrea.

La respuesta a la pregunta 65 del MIR 2016

El paciente operado con un Billroth II hace dos décadas tiene dolor y distensión postprandiales, diarrea, esteatorrea y déficit de vitamina B12. De las complicaciones que se plantean, la única que explica a la vez la malabsorción de grasas y la de cobalamina es el sobrecrecimiento bacteriano en un asa aferente con estasis, cuya flora desconjuga las sales biliares y consume la B12. La respuesta correcta es la opción 4.