Pregunta 32 · Examen MIR 2016

Qué es la colitis microscópica

La colitis microscópica es una enfermedad inflamatoria crónica del colon que cursa con diarrea acuosa, sin sangre, y una colonoscopia normal o casi normal. Su nombre resume su principal dificultad: el diagnóstico solo es posible con el microscopio. Tiene dos formas principales, la colitis colágena y la colitis linfocítica, con clínica y tratamiento superponibles, que se distinguen por la histología.

Es una causa frecuente de diarrea crónica en personas mayores. Predomina en mujeres a partir de la sexta década, sobre todo la forma colágena, y debe buscarse de forma activa en cualquier paciente de esa edad con diarrea acuosa persistente y una exploración endoscópica sin hallazgos.

Factores asociados a la colitis microscópica

Su causa no se conoce del todo; se considera una respuesta inmunitaria anómala de la mucosa frente a estímulos luminales en personas predispuestas. Se han descrito asociaciones consistentes con:

• Fármacos: antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la bomba de protones e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, entre otros. La relación temporal entre el inicio del fármaco y la diarrea orienta.
• Tabaco, que se asocia a un inicio más precoz.
• Enfermedades autoinmunes: enfermedad celíaca, tiroiditis autoinmune, artritis reumatoide y diabetes tipo 1. La asociación con la celiaquía obliga a descartarla en los pacientes que no responden.

La diarrea de la colitis microscópica

Lo característico es una diarrea acuosa crónica o recurrente, a menudo con varias deposiciones al día, urgencia, incontinencia y deposiciones nocturnas, que no cede con el ayuno tanto como una diarrea puramente osmótica. Puede acompañarse de dolor abdominal y pérdida de peso leve. La ausencia de sangre y una colonoscopia sin lesiones son las dos claves que deben llevar a tomar biopsias.

Diagnóstico histológico: colitis colágena frente a linfocítica

La colonoscopia suele ser normal o mostrar cambios mínimos e inespecíficos, como edema, eritema o un patrón vascular borroso. Por eso se recomiendan biopsias de varios segmentos, al menos del colon derecho y del izquierdo, aunque la mucosa parezca sana. La afectación puede ser parcheada y, en la forma colágena, más marcada en el colon proximal, de modo que las biopsias limitadas al rectosigma pueden no detectarla.

En ambas formas se conserva la arquitectura de las criptas, a diferencia de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica, que deja criptas ramificadas, acortadas o escasas y plasmocitosis basal.

Hallazgo	Colitis colágena	Colitis linfocítica
Banda de colágeno subepitelial	Engrosada, más de 10 µm; se resalta con tricrómico de Masson	Normal
Linfocitos intraepiteliales	Con frecuencia aumentados	Muy aumentados (más de 20 por cada 100 células epiteliales)
Epitelio superficial	Dañado, con frecuencia desprendido de la banda colágena	Dañado, aplanado
Lámina propia	Inflamación linfoplasmocitaria	Inflamación linfoplasmocitaria
Arquitectura de las criptas	Conservada	Conservada

El tricrómico de Masson tiñe el colágeno y confirma la naturaleza de la banda, que debe medirse en cortes bien orientados: un corte tangencial engruesa en apariencia la membrana basal normal. La denudación del epitelio, que se separa de la banda colágena, es un hallazgo típico de la forma colágena.

Antes de atribuir toda la diarrea a la colitis microscópica conviene descartar causas que se le asocian o la imitan, como la enfermedad celíaca o la malabsorción de ácidos biliares.

Tratamiento: la budesonida como eje

El primer paso es retirar o sustituir los fármacos sospechosos y dejar de fumar. En la diarrea leve puede bastar un antidiarreico como la loperamida.

La budesonida oral es el tratamiento de elección para inducir la remisión en las dos formas, con alta tasa de respuesta y pocos efectos sistémicos gracias a su elevado metabolismo de primer paso hepático. Las recaídas tras suspenderla son frecuentes; en ellas se puede mantener a la dosis más baja eficaz. La mesalazina no ha demostrado eficacia suficiente. En los casos refractarios o dependientes de budesonida se valoran inmunomoduladores o biológicos, y la cirugía es excepcional.

La respuesta a la pregunta 32 del MIR 2016

La paciente de la pregunta reúne los tres elementos que definen la colitis colágena: diarrea acuosa crónica en una mujer de 59 años, una colonoscopia sin lesiones y una biopsia con banda subepitelial engrosada que se resalta con tricrómico de Masson, daño del epitelio superficial y aumento de linfocitos intraepiteliales. La respuesta correcta es la opción 3.