Pregunta 226 · Examen MIR 2016

Qué es un pólipo malignizado

Se llama pólipo malignizado al adenoma de colon que contiene un adenocarcinoma. El término engloba dos situaciones con pronóstico y manejo muy distintos: la neoplasia confinada a la mucosa, que la terminología clásica llamaba carcinoma in situ o carcinoma intramucoso, y el carcinoma que ya ha invadido la submucosa (pT1). Distinguirlas es el primer paso tras cualquier polipectomía con un informe anatomopatológico de malignidad.

La razón es anatómica. En el colon, los capilares linfáticos están prácticamente ausentes por encima de la muscularis mucosae. Una neoplasia que no la atraviesa, aunque invada la lámina propia, carece en la práctica de potencial metastásico ganglionar. Por eso, en el colon, el carcinoma intramucoso se estadifica como Tis y las clasificaciones actuales lo agrupan con la displasia de alto grado. Por eso la terminología anatomopatológica ha tendido a sustituir «carcinoma in situ» por «neoplasia intraepitelial de alto grado»: evita que la palabra «carcinoma» lleve a cirugías innecesarias.

Clasificación de Haggitt: la profundidad en el pólipo pediculado

En los pólipos pediculados, la profundidad de la invasión se describe con los niveles de Haggitt, que siguen la anatomía del pólipo desde la cabeza hasta la base del tallo:

Nivel	Extensión del carcinoma	Significado
0	Confinado a la mucosa (in situ o intramucoso)	Sin riesgo ganglionar
1	Invade la submucosa de la cabeza	Riesgo bajo
2	Llega al cuello del pólipo	Riesgo bajo
3	Invade cualquier punto del tallo	Riesgo bajo
4	Invade la submucosa de la pared, bajo el tallo	Equivale a un pólipo sésil invadido; riesgo mayor

En los niveles 1 a 3 el tallo actúa como margen de seguridad y, sin otros factores adversos, la polipectomía suele ser suficiente. En los pólipos sésiles o planos no hay tallo que proteja y la profundidad se mide en la propia submucosa (niveles sm1, sm2 y sm3 de Kikuchi, o en micras desde la muscularis mucosae).

Cuándo la polipectomía no basta

Ante un carcinoma que invade la submucosa, la decisión entre vigilancia y resección quirúrgica depende del riesgo de afectación ganglionar, que se estima con criterios histológicos:

• Adenocarcinoma poco diferenciado.
• Invasión linfovascular.
• Gemación tumoral (budding) de alto grado.
• Invasión profunda de la submucosa: nivel 4 de Haggitt en el pediculado o invasión profunda en el sésil.
• Margen de resección afectado, muy próximo o no valorable, o resección fragmentada que impide evaluarlo.

Si existe alguno, se indica la resección oncológica del segmento con su linfadenectomía, porque el riesgo de metástasis ganglionares supera al de la cirugía. Si no existe ninguno, la polipectomía completa se considera curativa. Por eso el patólogo necesita una pieza entera y bien orientada: la resección en bloque es preferible a la fragmentada en toda lesión con sospecha de malignidad, y conviene tatuar el lugar de la polipectomía para localizarlo si hiciera falta una cirugía posterior.

En la neoplasia confinada a la mucosa, ninguno de estos criterios se aplica: no hay invasión submucosa que medir ni linfáticos que alcanzar. La extirpación completa es el tratamiento definitivo y tampoco hacen falta estudios de extensión, que se reservan para el carcinoma invasivo.

Vigilancia tras la polipectomía

Resecado el pólipo, el paciente pasa a un programa de vigilancia colonoscópica cuyo intervalo depende de lo encontrado. Un adenoma de 10 mm o más, o uno con displasia de alto grado, se considera de alto riesgo, y las guías europeas recomiendan una colonoscopia de control a los tres años. Si la extirpación de una lesión grande fue fragmentada, la primera revisión se adelanta para comprobar que no queda tejido residual en la cicatriz.

El objetivo de esa vigilancia no es buscar metástasis de la lesión resecada, sino detectar adenomas metacrónicos: quien ha tenido un adenoma avanzado tiene más probabilidad de desarrollar otros. Si las colonoscopias de control son normales, los intervalos se alargan y el paciente puede volver al cribado poblacional.

La respuesta a la pregunta 226 del MIR 2016

El pólipo era pediculado, se extirpó entero y el carcinoma no pasaba de la cabeza ni de la mucosa: un nivel 0 de Haggitt, sin capacidad de dar metástasis ganglionares. La polipectomía ya ha curado la lesión, y lo que procede es incorporar al paciente a la vigilancia endoscópica periódica, la opción 2. La palabra «carcinoma» del informe no cambia la conducta mientras no haya invasión de la submucosa con factores de riesgo.