Pregunta 153 · Examen MIR 2016

Qué es la trisomía 18

La trisomía 18, o síndrome de Edwards, es la presencia de tres copias del cromosoma 18. Es la segunda trisomía autosómica más frecuente en recién nacidos vivos, después de la trisomía 21, aunque la mayoría de las gestaciones afectadas terminan en aborto espontáneo o muerte fetal. Entre los nacidos vivos predominan las niñas, porque la pérdida intrauterina es mayor en los fetos varones.

En la gran mayoría de los casos se trata de una trisomía completa por no disyunción meiótica, casi siempre en la meiosis materna, y por eso su frecuencia aumenta con la edad de la madre. Una minoría corresponde a mosaicos, con un fenotipo más leve y variable, o a translocaciones; estas últimas obligan a estudiar el cariotipo de los padres por el riesgo de recurrencia.

El fenotipo: cómo se reconoce al nacer

Ningún rasgo aislado es exclusivo de la trisomía 18; lo que orienta es la combinación de un retraso del crecimiento de inicio prenatal con un conjunto de anomalías menores y mayores muy constantes.

• Crecimiento y gestación: retraso del crecimiento intrauterino, polihidramnios, placenta pequeña, arteria umbilical única.
• Cráneo y cara: microcefalia, occipucio prominente, micrognatia, boca pequeña, hendiduras palpebrales cortas, orejas displásicas y de implantación baja.
• Manos: puño cerrado con el índice sobre el medio y el meñique sobre el anular, uñas hipoplásicas.
• Pies: pie en mecedora por astrágalo vertical, primer dedo corto y en dorsiflexión.
• Tórax y abdomen: esternón corto, onfalocele, hernia diafragmática.
• Corazón: cardiopatía en la mayoría, sobre todo comunicación interventricular, comunicación interauricular, ductus persistente y displasia de varias válvulas.
• Otros: malformaciones renales como el riñón en herradura, criptorquidia, hipertonía.

La postura de las manos es el signo que más ayuda en la cuna: el puño permanentemente cerrado con los dedos segundo y quinto montados sobre el tercero y el cuarto. Unido al retraso del crecimiento, la micrognatia, las orejas displásicas y la cardiopatía, dibuja el fenotipo clásico. La microftalmía es más propia de la trisomía 13, pero también puede aparecer en la 18 y no descarta el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial con las otras trisomías viables

	Trisomía 18 (Edwards)	Trisomía 13 (Patau)	Trisomía 21 (Down)
Rasgo guía	Dedos superpuestos con el puño cerrado	Defectos de la línea media (holoprosencefalia, hendiduras faciales) y polidactilia	Hipotonía y facies característica
Cara	Micrognatia, orejas displásicas, occipucio prominente	Labio y paladar hendidos, hipotelorismo, microftalmía o anoftalmía	Hendiduras oblicuas hacia arriba, epicanto, perfil plano
Extremidades	Pie en mecedora, uñas hipoplásicas	Polidactilia postaxial; puede haber pie en mecedora	Pliegue palmar único, separación entre el primer y el segundo dedo del pie
Piel	Sin rasgo propio	Aplasia cutis del cuero cabelludo	Sin rasgo propio
Cardiopatía típica	Comunicación interventricular y displasia valvular	Defectos septales	Canal auriculoventricular
Supervivencia	Muy reducida	Muy reducida	Esperanza de vida prolongada

Las trisomías 18 y 13 comparten mucho: retraso del crecimiento, microcefalia, cardiopatía, microftalmía, pie en mecedora y un pronóstico vital muy reducido. Lo que inclina hacia la 13 son los defectos de la línea media, la polidactilia y la aplasia cutis; si faltan y las manos muestran los dedos superpuestos, el diagnóstico más probable es la 18. La trisomía 21, en cambio, no produce retraso del crecimiento intrauterino marcado ni estas anomalías de manos y pies.

Diagnóstico prenatal y confirmación

El cribado combinado del primer trimestre integra la edad materna, la translucencia nucal y dos marcadores bioquímicos; en la trisomía 18 tanto la β-hCG libre como la PAPP-A están bajas, a diferencia de la 21, en la que la β-hCG sube. El estudio de ADN fetal libre en sangre materna tiene una sensibilidad alta, pero es una prueba de cribado. En la ecografía orientan el retraso del crecimiento precoz, el polihidramnios, las manos en puño, la cardiopatía, el onfalocele y los quistes de plexos coroideos.

La confirmación exige estudiar el cariotipo fetal (biopsia corial o amniocentesis) o, tras el nacimiento, el del recién nacido. Técnicas rápidas como la FISH o la QF-PCR adelantan el resultado en unas horas, y el cariotipo completo distingue la trisomía libre de la translocación o el mosaico.

Pronóstico y manejo

La mortalidad es muy alta en las primeras semanas y solo una pequeña proporción de los nacidos vivos supera el primer año. Las causas principales de muerte son las apneas de origen central, la cardiopatía y las infecciones. Los supervivientes tienen una discapacidad intelectual grave y dependencia completa. El manejo se individualiza y se decide con la familia: desde un enfoque de cuidados paliativos hasta intervenciones activas, incluida la cirugía cardiaca en casos seleccionados.

La respuesta a la pregunta 153 del MIR 2016

El recién nacido de la pregunta reúne el retraso del crecimiento intrauterino, la microcefalia, la cardiopatía, la micrognatia, las orejas displásicas, el pie en mecedora y, sobre todo, la mano con el índice sobre el medio y el meñique sobre el anular, sin los defectos de la línea media ni la polidactilia que orientarían a la trisomía 13. Es el fenotipo clásico del síndrome de Edwards: la respuesta correcta es la opción 1, la trisomía 18.