Pregunta 43 · Examen MIR 2015

La paracentesis diagnóstica en el cirrótico descompensado

En un paciente con cirrosis y ascitis, la paracentesis diagnóstica es una exploración sencilla, rápida y segura que con frecuencia cambia el tratamiento en las primeras horas. Las guías la indican en toda ascitis de nueva aparición, en todo cirrótico con ascitis que ingresa en el hospital y siempre que aparece una complicación: encefalopatía hepática, hemorragia digestiva, fiebre u otros signos de infección, dolor abdominal o empeoramiento de la función hepática o renal.

La coagulopatía propia de la cirrosis no la contraindica. Las complicaciones hemorrágicas son raras y no se recomienda transfundir plasma ni plaquetas de forma sistemática antes de la punción.

Peritonitis bacteriana espontánea: qué es y por qué se busca

La peritonitis bacteriana espontánea es la infección del líquido ascítico sin un foco intraabdominal tratable quirúrgicamente. Se produce por translocación bacteriana: bacterias de la luz intestinal atraviesan una pared con permeabilidad aumentada, alcanzan los ganglios mesentéricos y la circulación, y colonizan un líquido ascítico con poca capacidad defensiva, sobre todo cuando su concentración de proteínas es baja. Los gérmenes más frecuentes son bacilos gramnegativos entéricos, como Escherichia coli y Klebsiella; en las infecciones nosocomiales y en pacientes que reciben profilaxis aumentan los grampositivos y los gérmenes multirresistentes.

Lo que la hace peligrosa es su presentación. Puede dar fiebre y dolor abdominal, pero muchas veces se manifiesta solo como un deterioro del estado general, una encefalopatía o una insuficiencia renal, sin ningún síntoma abdominal. Por eso no se espera a que haya signos peritoneales para buscarla.

La encefalopatía hepática como señal de alarma

La encefalopatía hepática episódica en un cirrótico suele tener un desencadenante, y el tratamiento empieza por buscarlo. Los habituales son las infecciones, la hemorragia digestiva, los diuréticos con deshidratación o alteraciones de sodio y potasio, el estreñimiento, la insuficiencia renal y los sedantes. En un paciente con ascitis, la infección del líquido ascítico es uno de los más frecuentes y de los que más rápido empeoran el pronóstico. La encefalopatía es un diagnóstico clínico, apoyado en la desorientación y la asterixis; la urgencia no está en confirmarla, sino en encontrar su causa.

Qué se analiza en el líquido ascítico

El dato decisivo es el recuento de polimorfonucleares: 250 o más por mm³ establece el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea y obliga a iniciar el antibiótico sin esperar al cultivo. El líquido se siembra a pie de cama en frascos de hemocultivo, lo que aumenta el rendimiento del cultivo. Además se miden las proteínas totales, cuya concentración baja identifica a los pacientes con más riesgo de peritonitis, y el gradiente de albúmina entre suero y ascitis, que si es de 1,1 g/dl o más indica que la ascitis se debe a hipertensión portal.

Situación	Polimorfonucleares	Cultivo	Actitud
Peritonitis bacteriana espontánea	250/mm³ o más	Positivo, monomicrobiano	Antibiótico y albúmina
Ascitis neutrocítica con cultivo negativo	250/mm³ o más	Negativo	Se trata igual que la peritonitis
Bacterascitis	Menos de 250/mm³	Positivo	Tratar si hay signos de infección; si no, repetir la paracentesis
Peritonitis bacteriana secundaria	Habitualmente muy elevados	A menudo polimicrobiano	Buscar el foco con imagen; con frecuencia, cirugía

La peritonitis secundaria, por perforación o absceso, se sospecha cuando el líquido muestra varios gérmenes, proteínas elevadas, glucosa baja o LDH alta, o cuando no hay respuesta al tratamiento.

Tratamiento de la peritonitis bacteriana espontánea

En la infección adquirida en la comunidad, el tratamiento empírico de elección es una cefalosporina de tercera generación, como cefotaxima o ceftriaxona. En la nosocomial o en pacientes con riesgo de multirresistencia se usa un espectro más amplio, guiado por la epidemiología local. A los antibióticos se añade albúmina intravenosa (1,5 g/kg el día del diagnóstico y 1 g/kg el tercer día), que reduce la insuficiencia renal y la mortalidad. Una paracentesis de control a las 48 horas comprueba la respuesta: si los polimorfonucleares no descienden al menos un 25 %, hay que sospechar fracaso del tratamiento o una peritonitis secundaria.

Tras un episodio, el riesgo de recurrencia es alto y está indicada la profilaxis secundaria con una quinolona. La peritonitis bacteriana espontánea marca además un punto de inflexión en la historia de la cirrosis, con una supervivencia a largo plazo reducida, y es motivo para valorar al paciente para trasplante hepático.

La respuesta a la pregunta 43 del MIR 2015

El paciente es un cirrótico con ascitis que llega descompensado, con desorientación y asterixis, es decir, con una encefalopatía hepática. Sin focalidad neurológica, lo prioritario no es confirmar la encefalopatía ni la ascitis, ya evidentes, sino buscar su desencadenante más grave, que puede no dar síntomas abdominales: la peritonitis bacteriana espontánea. La exploración urgente es la paracentesis diagnóstica, la opción 3.