Pregunta 41 · Examen MIR 2015

La cara posterior del bulbo y la arteria gastroduodenal

La arteria gastroduodenal nace de la hepática común y desciende por detrás de la primera porción del duodeno, entre el bulbo y la cabeza del páncreas, antes de dividirse en la gastroepiploica derecha y la pancreaticoduodenal superior anterior. Esa relación explica por qué la localización de una úlcera duodenal predice su complicación: las de la cara anterior del bulbo no tienen grandes vasos detrás y tienden a perforarse hacia la cavidad peritoneal; las de la cara posterior penetran hacia el páncreas y pueden erosionar la gastroduodenal, con una hemorragia de calibre arterial.

En el estómago, el equivalente es la úlcera de la curvatura menor alta, en contacto con la arteria gástrica izquierda. Ambas localizaciones se citan entre los factores que aumentan el riesgo de resangrado y de fracaso del tratamiento endoscópico, junto con el tamaño de la úlcera por encima de 2 cm, el sangrado activo y la inestabilidad hemodinámica.

La clasificación de Forrest: qué ve el endoscopista y qué riesgo implica

La clasificación de Forrest describe el aspecto de la úlcera en la endoscopia y estratifica el riesgo de que vuelva a sangrar. Su valor práctico es decidir qué lesiones necesitan hemostasia endoscópica.

Tipo	Hallazgo	Riesgo de resangrado	Tratamiento endoscópico
Ia	Sangrado activo en chorro (pulsátil)	Alto	Sí
Ib	Sangrado activo en babeo (rezumante)	Alto	Sí
IIa	Vaso visible no sangrante	Alto	Sí
IIb	Coágulo adherido	Intermedio	Valorar retirar el coágulo y tratar la lesión subyacente
IIc	Mancha plana pigmentada	Bajo	No
III	Base limpia de fibrina	Muy bajo	No

El estigma se asigna con el hallazgo de la endoscopia diagnóstica, antes de tratar, y es el que guía el tratamiento médico y la vigilancia de los días siguientes.

Hemostasia endoscópica: por qué la adrenalina no basta

La inyección de adrenalina diluida detiene el sangrado por vasoconstricción y compresión del tejido, pero su efecto es transitorio. Usada sola, se asocia a más recidivas que la terapia combinada, por lo que las guías recomiendan no emplearla en monoterapia y asociarla a un segundo método:

• Mecánico: clips hemostáticos, que cierran el vaso.
• Térmico de contacto: sonda bipolar o de calor, que coagulan la pared del vaso por coaptación.
• Esclerosante: inyección de agentes que producen trombosis local, hoy menos utilizada.

Tras la hemostasia de una lesión de alto riesgo se administra un inhibidor de la bomba de protones a dosis altas por vía intravenosa, en bolo seguido de perfusión continua o bolos intermitentes, durante unas 72 horas, el periodo en el que se concentra la mayoría de las recidivas. Después se pasa a la vía oral. En todos los casos se investiga y se erradica Helicobacter pylori, teniendo en cuenta que las pruebas hechas durante el sangrado agudo pueden dar falsos negativos, y se retiran o ajustan los AINE y los antitrombóticos según el riesgo de cada paciente.

Qué hacer si la úlcera vuelve a sangrar

La recidiva tras una hemostasia endoscópica inicial eficaz se trata en primer lugar con un segundo intento endoscópico, que consigue controlar el sangrado en la mayoría de los pacientes con menos complicaciones que la cirugía. En la recidiva se puede recurrir a dispositivos de mayor capacidad, como los clips montados sobre el endoscopio.

Si el segundo intento fracasa, las alternativas son la embolización transarterial por radiología intervencionista y la cirugía. En una úlcera bulbar posterior, el vaso diana de la embolización es precisamente la arteria gastroduodenal, y la cirugía consiste en abrir el duodeno y ligar el vaso en el lecho ulceroso. La embolización se prefiere cada vez más en pacientes de alto riesgo quirúrgico; la cirugía queda para el fracaso de las demás medidas o cuando no hay acceso a radiología intervencionista.

Úlcera bulbar frente a lesión de Dieulafoy

La lesión de Dieulafoy es una arteria submucosa de calibre anormalmente grande que sangra a través de un pequeño defecto de la mucosa, sin úlcera alrededor. Se localiza con más frecuencia en la parte proximal del estómago, cerca de la curvatura menor, aunque puede aparecer en el duodeno y en otros tramos del tubo digestivo. Produce hemorragias intermitentes y abundantes, y es fácil que pase desapercibida si no sangra en el momento de la endoscopia. Una úlcera con fondo y bordes, como la descrita en el bulbo, es otra entidad.

La respuesta a la pregunta 41 del MIR 2015

El paciente tiene una úlcera en la cara posterior del bulbo duodenal con sangrado activo en babeo, un estigma de alto riesgo. Por su localización, es la úlcera que puede erosionar la arteria gastroduodenal, que pasa justo por detrás de la primera porción del duodeno. Esa es la afirmación correcta: la opción 3.

La relación anatómica explica también el resto del cuadro clínico: el mayor riesgo de resangrado de estas úlceras y que, si la endoscopia fracasa, la gastroduodenal sea el vaso que se emboliza o se liga.