Neumotórax espontáneo recurrente y cirugía

Neumotórax espontáneo primario y secundario

El neumotórax espontáneo es la entrada de aire en el espacio pleural sin traumatismo ni procedimiento previo. Se divide en dos formas con historia natural y manejo distintos. El primario aparece sin enfermedad pulmonar conocida, típicamente en varones jóvenes, altos y delgados, y se atribuye sobre todo a la rotura de pequeñas bullas o blebs subpleurales del vértice pulmonar. El secundario se produce sobre un pulmón enfermo: la EPOC es la causa más frecuente; otras son la fibrosis quística, las neumopatías intersticiales, la tuberculosis o la neumonía por Pneumocystis.

El tabaco es el principal factor de riesgo modificable del primario: multiplica el riesgo de forma dependiente de la dosis, y el cannabis también se asocia a la formación de bullas. Dejar de fumar reduce las recidivas, pero no elimina las lesiones apicales que las provocan.

Por qué recidiva el neumotórax

El drenaje torácico, la aspiración o la simple observación resuelven el episodio agudo, pero no actúan sobre su causa: las bullas y blebs siguen ahí y la pleura queda libre para volver a separarse. Por eso una proporción importante de los neumotórax primarios recidiva, en torno a un tercio según las series, la mayoría en los primeros meses o años. Cada recurrencia aumenta la probabilidad de la siguiente, de modo que tras un segundo episodio el riesgo de un tercero es claramente mayor que el de recidiva tras el primero.

En el secundario la recidiva es igual o más frecuente y, sobre todo, peor tolerada: un pulmón con poca reserva soporta mal incluso un neumotórax pequeño. Por eso en esta forma el tratamiento definitivo suele plantearse ya tras el primer episodio.

Cuándo está indicada la cirugía del neumotórax espontáneo

El objetivo del tratamiento definitivo es prevenir nuevos episodios. Las indicaciones clásicas son:

• Recidiva ipsilateral.
• Primer episodio contralateral a uno previo.
• Neumotórax bilateral simultáneo.
• Fuga aérea persistente a pesar del drenaje, o pulmón que no se reexpande.
• Hemoneumotórax.
• Profesiones o actividades en las que un nuevo episodio sería peligroso, como pilotos o buceadores.
• Neumotórax secundario, en muchos casos desde el primer episodio, valorando el riesgo quirúrgico.

Cirugía videotoracoscópica: qué se hace y por qué

La técnica de elección es la videotoracoscopia (VATS). Combina dos gestos:

1. Tratar la causa: resección con endograpadora de las bullas o blebs visibles, casi siempre apicales.
2. Obliterar el espacio pleural para que el pulmón no pueda volver a colapsarse: pleurodesis mecánica por abrasión de la pleura parietal, pleurectomía parietal apical o, en algunos casos, pleurodesis química con talco.

La toracotomía con pleurectomía abierta consigue tasas de recidiva algo menores, pero a costa de más dolor, más estancia y peor recuperación; por eso la VATS es el abordaje preferido en la mayoría de los pacientes. Cuando el riesgo quirúrgico es prohibitivo, como en algunos neumotórax secundarios en pacientes muy frágiles, la alternativa es la pleurodesis química a través del drenaje, menos eficaz que la quirúrgica.

	Neumotórax primario	Neumotórax secundario
Paciente típico	Joven, alto, delgado, a menudo fumador	Mayor, con enfermedad pulmonar de base (EPOC sobre todo)
Causa	Rotura de bullas o blebs apicales	La propia neumopatía
Tolerancia clínica	Buena, incluso con colapsos amplios	Mala, incluso con colapsos pequeños
Cuándo plantear tratamiento definitivo	Habitualmente tras la recidiva	Con frecuencia tras el primer episodio

Medidas que acompañan a la cirugía

El abandono del tabaco es obligado, antes y después de la intervención, pero no sustituye a la cirugía cuando esta está indicada. El buceo con escafandra está desaconsejado tras un neumotórax salvo que se haya hecho un tratamiento quirúrgico definitivo, y los viajes en avión se posponen hasta confirmar la resolución radiológica. Un nuevo drenaje torácico, en cambio, no previene nada por sí mismo: se coloca para evacuar el aire de un neumotórax presente, no para evitar el siguiente.

La respuesta a la pregunta 80 del MIR 2026

El paciente de la pregunta ha tenido ya dos episodios de neumotórax, ambos resueltos con drenaje, y llega a cirugía torácica sin neumotórax activo. La recidiva ipsilateral es una indicación clásica de tratamiento definitivo, porque el riesgo de nuevos episodios aumenta con cada recurrencia y ningún tratamiento conservador actúa sobre las bullas apicales que los causan.

Lo que procede es programar una cirugía por videotoracoscopia, con resección de las bullas o blebs y pleurodesis: la respuesta correcta es la opción 4.