Manejo crisis asma leve en atención primaria

Qué es una crisis de asma

La crisis o exacerbación asmática es un empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas —disnea, sibilancias, tos, opresión torácica— acompañado de una caída del flujo espiratorio. Su sustrato es la obstrucción de la vía aérea por broncoconstricción, edema de la pared e hipersecreción de moco, sobre un fondo de inflamación crónica. Los desencadenantes más frecuentes son las infecciones víricas, la exposición a alérgenos o irritantes y la mala adherencia al tratamiento de mantenimiento con glucocorticoides inhalados.

Toda la actuación depende de un primer paso: graduar la gravedad con datos objetivos. La intensidad de los sibilantes o de la tos no sirve para eso; un tórax silente, de hecho, es un signo de extrema gravedad.

Cómo se gradúa la gravedad

Dato	Crisis leve	Crisis moderada-grave	Riesgo vital
Habla	Párrafos	Frases o palabras	No puede hablar
Musculatura accesoria	Ausente	Presente	Movimiento toracoabdominal paradójico
Frecuencia cardiaca	Menor de 100 lpm	Mayor de 100 lpm	Bradicardia
Auscultación	Sibilancias	Sibilancias	Silencio auscultatorio
Conciencia	Normal	Normal	Disminuida
FEV1 o flujo espiratorio máximo	70 % o más del teórico	Menos del 70 %	No medible
Saturación de oxígeno	Más del 95 %	90-95 %	Menos del 90 %

Cualquier dato propio de un grupo más grave obliga a tratar la crisis como tal. La medición del flujo espiratorio máximo antes y después del broncodilatador es el mejor dato objetivo para valorar la respuesta, y en atención primaria se puede obtener con un medidor portátil.

Además de la gravedad actual hay que buscar los factores de riesgo de asma de riesgo vital: ingresos previos en UCI o intubación, visitas repetidas a urgencias u hospitalizaciones en el último año, uso excesivo de agonistas beta-2 de acción corta, mala adherencia, comorbilidad psiquiátrica o escasa percepción de la disnea. Su presencia rebaja el umbral para derivar.

Tratamiento de la crisis leve

Se trata en atención primaria. El fármaco central es un agonista beta-2 de acción corta (salbutamol o terbutalina) inhalado: 2-4 pulsaciones con cámara espaciadora cada 20 minutos durante la primera hora. El inhalador presurizado con cámara es tan eficaz como la nebulización y más rápido de administrar. Tras esa primera hora se reevalúan los síntomas, la exploración, la saturación y, si es posible, el flujo espiratorio.

Si la respuesta es buena y se mantiene, el paciente puede irse a casa con:

• Un ciclo corto de glucocorticoide oral, prednisona durante 5-7 días, que no necesita retirada progresiva.
• El tratamiento de mantenimiento ajustado al alza: glucocorticoide inhalado, con frecuencia asociado a un agonista beta-2 de acción larga.
• Revisión de la técnica inhalatoria y de la adherencia.
• Un plan de acción por escrito para reconocer y tratar precozmente la próxima crisis.
• Una visita de control en los días siguientes.

Si la respuesta es incompleta, se trata como una crisis moderada-grave.

Cuándo se añaden otros tratamientos

En la crisis moderada-grave se administra oxígeno para corregir la hipoxemia, se añade bromuro de ipratropio al agonista beta-2 durante la fase inicial, porque la combinación reduce los ingresos, y se dan glucocorticoides sistémicos en la primera hora. En las formas graves que no responden se puede usar sulfato de magnesio intravenoso. El oxígeno y el ipratropio no aportan nada en una crisis leve con saturación normal.

Los antibióticos no forman parte del tratamiento de la crisis asmática: la mayoría de las exacerbaciones infecciosas son víricas, y solo se pautan si hay neumonía o datos claros de infección bacteriana. Se deriva al hospital la crisis grave, la que no mejora con el tratamiento inicial, la que tiene criterios de riesgo vital y la que se produce en un paciente con factores de riesgo de asma fatal.

En las guías actuales gana peso el uso de la combinación de glucocorticoide inhalado y formoterol como tratamiento de rescate, también en la crisis leve de los pacientes que ya la usan así, porque aporta antiinflamatorio desde el primer síntoma.

La respuesta a la pregunta 108 del MIR 2026

El paciente habla con normalidad, no usa la musculatura accesoria y tiene una frecuencia cardiaca por debajo de 100 lpm, una frecuencia respiratoria de 18 y una saturación del 96 %: es una crisis leve, aunque tenga tos y sibilantes. La actuación correcta es la de la opción 1: agonista beta-2 de acción corta con cámara cada 20 minutos en la primera hora y, si mejora, alta con prednisona oral breve, glucocorticoide inhalado con agonista de acción larga, plan de acción escrito y revisión en consulta.