Sobrediagnóstico y resultados falsos positivos

Qué es el sobrediagnóstico

El sobrediagnóstico es el diagnóstico de una enfermedad real, confirmada con las pruebas de referencia, que nunca habría llegado a producir síntomas ni la muerte del paciente a lo largo de su vida. El diagnóstico es correcto desde el punto de vista anatomopatológico, pero no aporta ningún beneficio: la persona habría vivido igual, y probablemente mejor, sin saberlo.

Hay dos situaciones que lo explican. La primera es la propia historia natural de la lesión: algunas no progresan nunca, otras progresan tan despacio que no llegan a manifestarse y algunas incluso regresan. La segunda es la mortalidad competitiva: una lesión que sí progresaría puede no tener tiempo de hacerlo en un paciente anciano o con comorbilidad grave, que fallecerá antes por otra causa. Por eso el riesgo de sobrediagnóstico crece con la edad del cribado.

Sobrediagnóstico y falso positivo: dos fenómenos distintos

Ambos son efectos adversos del cribado y con frecuencia se confunden, pero su mecanismo es opuesto. En el falso positivo la prueba se equivoca: da un resultado positivo en alguien que no tiene la enfermedad, y el estudio de confirmación lo descarta. En el sobrediagnóstico la prueba acierta: la lesión existe y la biopsia la confirma; lo que falla es la utilidad de haberla encontrado.

	Falso positivo	Sobrediagnóstico
¿Existe la enfermedad?	No	Sí, confirmada
Origen	Especificidad imperfecta de la prueba	Lesión indolente o mortalidad competitiva
Se detecta en el paciente concreto	Sí, al confirmar	No; solo se estima en la población
Consecuencia típica	Ansiedad y pruebas confirmatorias, a veces invasivas	Etiqueta de enfermedad y sobretratamiento
Cómo se reduce	Pruebas más específicas, umbrales y circuitos de confirmación	Cribar solo poblaciones y edades con beneficio, vigilancia activa

Los falsos positivos dependen de la especificidad y de la prevalencia: en un cribado, donde la prevalencia es baja, el valor predictivo positivo cae y buena parte de los positivos no tienen la enfermedad. El sobrediagnóstico, en cambio, no mejora con una prueba más específica; al contrario, una prueba más sensible detecta lesiones más pequeñas y puede aumentarlo.

Por qué el cribado produce sobrediagnóstico

El cribado busca enfermedad en personas asintomáticas, justo donde se concentran las lesiones de crecimiento lento. Una lesión indolente permanece mucho tiempo en fase preclínica detectable y tiene más probabilidad de ser captada por un cribado periódico que una lesión agresiva, que pasa rápidamente a dar síntomas en el intervalo entre dos exploraciones. Es el sesgo de duración; el sobrediagnóstico es su forma extrema, la de las lesiones que nunca llegarían a la fase clínica.

Este fenómeno, junto con el sesgo de adelanto diagnóstico, alarga la supervivencia aparente de los casos detectados sin que nadie viva más. Por eso la eficacia de un cribado no se demuestra con la supervivencia de los casos, sino con la reducción de la mortalidad específica en ensayos clínicos aleatorizados. La huella poblacional del sobrediagnóstico es característica: la incidencia de la enfermedad sube tras introducir la prueba sin un descenso proporcional de la mortalidad.

Los ejemplos clásicos son el carcinoma ductal in situ detectado por mamografía, el cáncer de próstata de bajo riesgo detectado mediante el PSA, el microcarcinoma papilar de tiroides hallado por ecografía y los adenocarcinomas pulmonares de crecimiento lento detectados con la TC de baja dosis. A ellos se suman los incidentalomas de las pruebas de imagen pedidas por otros motivos.

Consecuencias: el sobretratamiento

Como no se puede saber qué paciente concreto está sobrediagnosticado, la mayoría recibe el tratamiento estándar. La consecuencia principal es el sobretratamiento: cirugía, radioterapia u hormonoterapia sin beneficio posible, con todos sus efectos adversos. A ello se añaden la carga psicológica de la etiqueta de enfermedad, el seguimiento de por vida y los costes para el sistema.

El sobrediagnóstico tiene además un efecto paradójico: cada paciente sobrediagnosticado y tratado se percibe como un caso curado gracias al cribado, lo que refuerza la confianza en la prueba precisamente cuando más daño produce.

La prevención cuaternaria

El concepto lo propuso el médico de familia belga Marc Jamoulle y lo adoptó la WONCA, la organización mundial de medicina de familia. Se define como el conjunto de actividades que identifican a los pacientes en riesgo de sobremedicalización, los protegen de intervenciones innecesarias o excesivas y les ofrecen alternativas éticamente aceptables. Su fundamento es el principio de no maleficencia.

Nivel	Objetivo	Ejemplo
Primaria	Evitar que aparezca la enfermedad	Vacunación
Secundaria	Detectarla en fase preclínica	Cribado de cáncer colorrectal
Terciaria	Reducir secuelas y complicaciones	Rehabilitación tras un ictus
Cuaternaria	Evitar el daño de la propia actividad médica	No cribar fuera de las edades indicadas

Sus herramientas frente al sobrediagnóstico son concretas: limitar el cribado a las poblaciones y edades en las que ha demostrado reducir la mortalidad, informar de beneficios y daños para una decisión compartida, evitar pruebas de imagen sin indicación clara y ofrecer vigilancia activa en lesiones de bajo riesgo, como el cáncer de próstata de bajo riesgo o el microcarcinoma papilar de tiroides.

La respuesta a la pregunta 27 del MIR 2026

La pregunta pide la afirmación incorrecta, y es la opción 2. Atribuir el sobrediagnóstico a los falsos positivos confunde dos conceptos distintos: en el falso positivo no hay enfermedad y la confirmación lo descarta; en el sobrediagnóstico la enfermedad existe y se confirma, pero su detección no cambia la vida del paciente.