Lavado broncoalveolar en neumopatía intersticial

Qué es el lavado broncoalveolar y qué informa

El lavado broncoalveolar (LBA) se obtiene durante una fibrobroncoscopia: con el broncoscopio enclavado en un bronquio subsegmentario se instilan alícuotas de suero salino y se recuperan por aspiración. El líquido arrastra células y material del espacio alveolar de un territorio amplio del pulmón, lo que lo convierte en una muestra del componente alveolar de las enfermedades intersticiales, con mucha menos morbilidad que una biopsia.

Se analiza el recuento celular total, el porcentaje de cada tipo celular, las subpoblaciones linfocitarias y, según la sospecha, estudios microbiológicos, citológicos o tinciones especiales. En un adulto no fumador la fórmula normal está dominada por los macrófagos alveolares (más del 80 %), con linfocitos por debajo del 15 %, neutrófilos en torno al 3 % o menos y eosinófilos que apenas llegan al 1 %. El tabaco aumenta mucho la celularidad total a expensas de los macrófagos.

Cuándo el LBA aporta al diagnóstico

El LBA tiene valor diagnóstico cuando la enfermedad deja en el alveolo una célula, una celularidad o un material característicos. Muchos de estos hallazgos son muy específicos pero poco sensibles: su presencia apoya con fuerza el diagnóstico en el contexto clínico y radiológico adecuado, y su ausencia no lo descarta.

Enfermedad	Hallazgo orientador en el LBA
Neumonía eosinofílica crónica	Eosinofilia alveolar intensa, habitualmente por encima del 25 %
Sarcoidosis	Linfocitosis con cociente CD4/CD8 elevado; un cociente mayor de 3,5 es muy específico
Neumonitis por hipersensibilidad	Linfocitosis marcada
Histiocitosis de células de Langerhans	Más de un 5 % de células CD1a positivas
Proteinosis alveolar	Líquido de aspecto lechoso con material PAS positivo
Hemorragia alveolar difusa	Alícuotas cada vez más hemáticas y macrófagos cargados de hemosiderina

Además, el LBA permite identificar infecciones oportunistas y, en ocasiones, células malignas en la linfangitis carcinomatosa o en el adenocarcinoma de patrón lepídico, lo que lo hace muy útil para excluir alternativas antes de etiquetar una enfermedad intersticial como idiopática.

Fibrosis pulmonar idiopática: un diagnóstico que no pasa por el LBA

La neumonía intersticial usual es el patrón histológico y radiológico de la fibrosis pulmonar idiopática, la neumonía intersticial idiopática más frecuente. Afecta sobre todo a personas mayores de 60 años, con más frecuencia varones y fumadores o exfumadores, y se manifiesta con disnea de esfuerzo progresiva, tos seca, crepitantes secos bibasales y, a menudo, acropaquias. Su evolución es hacia la insuficiencia respiratoria.

En el LBA no tiene ningún hallazgo característico: puede haber un ligero aumento de neutrófilos o de eosinófilos, pero ninguno de los dos es específico ni sirve para confirmar la enfermedad. El diagnóstico descansa en la TC de alta resolución, que en el patrón típico muestra reticulación de predominio subpleural y basal, panalización y bronquiectasias de tracción, sin rasgos que sugieran otra entidad. Cuando ese patrón aparece en el contexto clínico adecuado y se han excluido causas conocidas (exposiciones ambientales, fármacos, enfermedades del tejido conectivo), se establece el diagnóstico sin necesidad de biopsia, mediante discusión multidisciplinar.

Por eso las guías internacionales no recomiendan el análisis celular del LBA cuando la TC muestra un patrón típico de neumonía intersticial usual, y lo reservan para los casos con patrón probable o indeterminado. Su utilidad ahí es indirecta: una linfocitosis marcada obliga a reconsiderar una neumonitis por hipersensibilidad crónica, que puede imitar la fibrosis pulmonar idiopática en la imagen. Si tras ello persiste la duda, la confirmación es histológica, con criobiopsia transbronquial o biopsia quirúrgica.

Distinguir bien la fibrosis pulmonar idiopática tiene consecuencias terapéuticas: se trata con antifibróticos (pirfenidona o nintedanib), que frenan el declive de la función pulmonar, mientras que los glucocorticoides, útiles en otras enfermedades intersticiales, no tienen papel en su tratamiento de fondo.

La respuesta a la pregunta 163 del MIR 2026

La pregunta pide la enfermedad en la que el lavado broncoalveolar no tiene un papel relevante en el diagnóstico. En la histiocitosis de células de Langerhans, la neumonía eosinofílica crónica y la sarcoidosis el LBA muestra una celularidad característica que apoya el diagnóstico. La neumonía intersticial usual idiopática carece de ella y se diagnostica por la TC de alta resolución en su contexto clínico o por la histología: la respuesta correcta es la opción 3.