Estudio etiológico de neumonía adquirida en comunidad

Por qué la neumonía comunitaria se trata de forma empírica

En la mayoría de las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) el antibiótico se elige sin conocer el germen. El neumococo sigue siendo el agente más frecuente, junto a los virus respiratorios, Haemophilus influenzae y los atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella), y el tratamiento empírico se diseña para cubrirlos según la gravedad, la edad, la comorbilidad y las resistencias locales. Incluso con un estudio completo, en una proporción considerable de casos no se llega a identificar el agente.

De ahí parte la lógica de las guías: el estudio microbiológico no se pide por sistema, sino cuando su resultado puede cambiar el antibiótico, la duración del tratamiento o el pronóstico. Eso ocurre sobre todo cuando la neumonía es grave, cuando el paciente ingresa y cuando el tratamiento inicial fracasa.

Qué incluye el estudio etiológico

• Hemocultivos: dos tandas, extraídas antes de la primera dosis de antibiótico. Su rendimiento es modesto, pero una bacteriemia confirma el germen y cambia la duración y la vigilancia del tratamiento.
• Tinción de Gram y cultivo de esputo: útiles si la muestra es de calidad y se procesa pronto. En el paciente intubado se sustituyen por el aspirado traqueal o, en casos seleccionados, el lavado broncoalveolar.
• Antígenos urinarios de neumococo y de Legionella: rápidos y poco influidos por el antibiótico ya iniciado. El de Legionella detecta sobre todo el serogrupo 1, de modo que un resultado negativo no la descarta del todo.
• PCR de virus respiratorios, con gripe y SARS-CoV-2 como mínimo cuando circulan: un positivo permite iniciar el antiviral y aplicar medidas de aislamiento.
• Líquido pleural, si hay un derrame significativo: cultivo y bioquímica para descartar un empiema.

A quién se le hace: la gravedad manda

La decisión se apoya en la estratificación de la gravedad, con escalas como la PSI (índice de Fine) o CURB-65 y, para identificar la neumonía grave, los criterios de la ATS/IDSA: un criterio mayor (shock séptico con necesidad de vasopresores o ventilación mecánica invasiva) o tres o más criterios menores, como la taquipnea, la hipoxemia, la confusión, la uremia, la hipotensión que requiere fluidos o la afectación multilobar.

Situación	Estudio etiológico	Por qué
NAC leve, tratamiento ambulatorio	No de rutina	Bajo rendimiento; el resultado no cambia el tratamiento empírico
NAC que ingresa en planta	Hemocultivos, esputo y antígenos urinarios, ajustados al riesgo de cada paciente	Más probabilidad de gérmenes resistentes o poco habituales
NAC grave o en UCI	Estudio completo	Escaso margen de error; hay que ajustar y, después, desescalar
Falta de respuesta al tratamiento	Repetir el estudio y ampliarlo	Puede haber un germen no cubierto o una complicación

Hay además indicaciones dirigidas por el riesgo concreto del paciente: la sospecha de Staphylococcus aureus resistente a meticilina o de Pseudomonas aeruginosa, por aislamiento previo o por antibioterapia intravenosa y hospitalización recientes, justifica cultivos para poder retirar la cobertura si salen negativos. Los antecedentes epidemiológicos (un brote, un viaje con estancia en hotel, la exposición a aves u otros animales) orientan pruebas específicas, como el antígeno de Legionella o serologías, pero son un complemento, no el criterio principal.

La neumonía que no responde

La mejoría clínica, con descenso de la fiebre y estabilidad hemodinámica y respiratoria, suele aparecer entre las 48 y las 72 horas de un tratamiento adecuado; la radiografía tarda semanas en normalizarse y no sirve para juzgar la respuesta temprana. Si el paciente no mejora o empeora, hay que pensar en tres grupos de causas: un germen no cubierto o resistente, una complicación (empiema, absceso, foco metastásico) o un diagnóstico alternativo que simula una neumonía, como una embolia pulmonar, una insuficiencia cardiaca, una neoplasia o una neumonitis no infecciosa. La respuesta pasa por repetir los cultivos, ampliar las pruebas, hacer una TC torácica y valorar la broncoscopia.

Para qué sirve conocer el germen

Identificar el agente permite ajustar el antibiótico al antibiograma, desescalar un tratamiento de amplio espectro cuando ya no es necesario, iniciar un antiviral, detectar gérmenes de interés para salud pública, como Legionella o la gripe, y vigilar las resistencias locales en las que se basan las pautas empíricas. En el paciente grave, además, un tratamiento inicial inadecuado empeora el pronóstico.

La respuesta a la pregunta 162 del MIR 2026

El estudio etiológico completo no es universal en la NAC: se reserva para los casos en los que conocer el germen cambia la conducta. Esos casos son la neumonía grave, la que obliga a hospitalizar y la que no responde al tratamiento empírico, en las que aumentan la probabilidad de gérmenes resistentes o poco habituales y el coste de equivocarse. Es la opción 1.