Criterios de causalidad de Bradford Hill

De la asociación a la causa

Un estudio observacional puede demostrar que una exposición y una enfermedad aparecen juntas más de lo esperable, pero eso solo es una asociación. Antes de preguntarse si es causal hay que comprobar que es válida, es decir, que no se explica por tres alternativas: el azar, que se valora con la significación estadística y los intervalos de confianza; los sesgos de selección o de información, que dependen del diseño y de la recogida de datos; y la confusión, que aparece cuando un tercer factor se asocia a la vez con la exposición y con el efecto sin ser un paso intermedio entre ambos.

Solo cuando la asociación ha superado ese filtro de validez interna se plantea el juicio causal. Ese es el punto de partida que fijó Austin Bradford Hill en 1965, con la medicina del trabajo y el tabaco como ejemplos: ¿qué rasgos de una asociación válida hacen más razonable pensar que es causal?

Los nueve criterios de causalidad de Bradford Hill

Criterio	Qué valora
Fuerza de la asociación	Cuanto mayor es el riesgo relativo, menos probable es que lo explique por completo un sesgo o un confusor no medido
Consistencia	La asociación se repite en estudios distintos, con poblaciones, diseños e investigadores diferentes
Especificidad	Una exposición se asocia a un efecto concreto y no a muchos
Temporalidad	La exposición precede al efecto
Gradiente biológico	El efecto aumenta con la dosis, la intensidad o la duración de la exposición
Plausibilidad biológica	Existe un mecanismo que lo explica con el conocimiento disponible
Coherencia	No contradice lo que se sabe de la historia natural y la biología de la enfermedad
Evidencia experimental	Al suprimir o reducir la exposición, disminuye el efecto
Analogía	Se conocen relaciones causales parecidas con exposiciones similares

El propio Hill no los presentó como una lista de requisitos que haya que cumplir, sino como consideraciones que, en conjunto, apoyan o debilitan una inferencia causal. Ninguno, por sí solo, la demuestra.

El gradiente biológico o relación dosis-respuesta

Existe gradiente biológico cuando el riesgo crece de forma ordenada a medida que aumenta la exposición. El ejemplo clásico es el del propio Hill: el riesgo de cáncer de pulmón no solo era mayor en los fumadores que en los no fumadores, sino que subía con el número de cigarrillos diarios. Es difícil que un sesgo o un confusor reproduzcan por casualidad una progresión tan regular, y por eso este criterio refuerza mucho la hipótesis causal.

Su ausencia, en cambio, no la descarta. Hay relaciones con efecto umbral, en las que el riesgo solo aparece a partir de cierta dosis, y relaciones en forma de J o de U, en las que tanto la exposición baja como la alta se asocian a más riesgo. También puede faltar si las categorías de exposición están mal medidas o son demasiado estrechas.

Cuánto pesa cada criterio

La temporalidad es el único imprescindible: si el efecto aparece antes que la supuesta causa, la relación causal en ese sentido es imposible. Es la debilidad típica de los estudios transversales, que miden exposición y efecto a la vez y a menudo no permiten saber qué fue primero, y el origen de la causalidad inversa.

La especificidad es el criterio más débil: el tabaco causa muchas enfermedades además del cáncer de pulmón, y que una exposición tenga varios efectos no resta credibilidad a ninguno. La plausibilidad y la analogía dependen del conocimiento de cada época, de modo que una asociación causal puede parecer poco plausible solo porque aún no se conoce su mecanismo. La evidencia experimental, cuando existe, es de las más convincentes, porque se acerca a la lógica del ensayo clínico.

Lo que no es un criterio de Hill

La significación estadística, la ausencia de sesgos y la ausencia de confusión son condiciones de validez de la asociación, que se comprueban antes y por otro camino. Hill fue explícito sobre las pruebas de significación: recuerdan el papel que puede tener el azar, pero no responden a la pregunta de si una asociación es causal. A la inversa, una asociación muy significativa puede deberse por completo a un sesgo o a una confusión, porque aumentar el tamaño de la muestra reduce el error aleatorio pero no el sistemático. En el esquema de razonamiento, primero se valida la asociación y después se aplican los nueve criterios.

La respuesta a la pregunta 207 del MIR 2025

La pregunta pide distinguir los criterios causales de los requisitos de validez interna. De las cuatro opciones, solo una pertenece a la lista de Bradford Hill: el gradiente biológico o relación dosis-respuesta, que es la opción 1. Las otras tres corresponden a la fase previa, en la que se descarta que la asociación se deba al azar, a un sesgo o a una confusión.