Estudios epidemiológicos y riesgo relativo

Qué mide el riesgo relativo

El riesgo relativo (RR) compara la frecuencia con la que aparece una enfermedad en dos grupos que difieren en una exposición. Es el cociente entre la incidencia en los expuestos y la incidencia en los no expuestos. Un RR de 1 indica que la exposición no se asocia con la enfermedad; por encima de 1, que la exposición se asocia con más riesgo, y por debajo de 1, que se comporta como un factor protector.

De la definición sale el requisito que decide qué diseños lo permiten: hay que poder medir la incidencia en cada grupo. Eso exige partir de personas sin la enfermedad, clasificarlas según la exposición y contar cuántas enferman durante el seguimiento.

La tabla 2 × 2 y las dos medidas de asociación

Con la notación habitual, a son los expuestos enfermos, b los expuestos sanos, c los no expuestos enfermos y d los no expuestos sanos.

• Riesgo relativo: [a / (a + b)] / [c / (c + d)]. Lee la tabla por filas, de la exposición al efecto.
• Odds ratio (OR): (a × d) / (b × c). Es el cociente entre la odds de exposición de los casos y la de los controles, y su valor coincide con el de la odds de enfermar de los expuestos frente a los no expuestos. Por eso puede calcularse aunque los grupos se hayan formado según la enfermedad.

La dirección del estudio: de la exposición al efecto o del efecto a la exposición

Diseño	Cómo se forman los grupos	¿Mide incidencia?	Medida de asociación
Ensayo clínico aleatorizado	El investigador asigna la exposición (intervención) al azar	Sí	RR, reducción absoluta y relativa del riesgo
Cohortes prospectiva	Por exposición, y se sigue hacia el futuro	Sí	RR o razón de tasas
Cohortes retrospectiva (histórica)	Por exposición registrada en el pasado, y se reconstruye quién enfermó después	Sí	RR o razón de tasas
Casos y controles	Por la enfermedad, y se investiga la exposición previa	No	Odds ratio
Transversal	Muestra en un momento dado, exposición y enfermedad a la vez	No, mide prevalencia	Razón de prevalencias u OR de prevalencia

La cohorte retrospectiva conserva la lógica de la cohorte aunque los datos ya existan: lo que importa no es cuándo se recogen, sino que los grupos se definen por la exposición y se cuentan los casos que aparecen después. Por eso permite calcular incidencias y el RR igual que la prospectiva.

Por qué un estudio de casos y controles no da incidencias

En este diseño el investigador decide cuántos casos y cuántos controles incluye, a menudo uno o varios controles por cada caso. La proporción de enfermos en la muestra la fija el diseño, no la realidad, de modo que el cociente a / (a + b) no es la incidencia en los expuestos y el RR calculado así carece de sentido. Lo que sí se mantiene es la comparación de la exposición entre casos y controles, y de ahí la OR.

Un ejemplo lo muestra. En una población de 20.000 personas, la mitad expuesta, enferman en un año 30 expuestos (incidencia del 0,3 %) y 10 no expuestos (0,1 %): RR = 3. Si se estudian los 40 casos y 80 controles tomados al azar entre los sanos, la exposición de los controles reflejará la de la población (aproximadamente 40 expuestos y 40 no expuestos). La OR será (30 × 40) / (10 × 40) = 3, igual que el RR, pero la «incidencia» que saldría en los expuestos de la muestra, 30 de 70, sería del 43 %, una cifra sin relación con el 0,3 % real.

Cuándo la odds ratio se aproxima al riesgo relativo

Si la enfermedad es poco frecuente en la población, los enfermos apenas cambian los denominadores (a + b ≈ b y c + d ≈ d), y la OR se acerca al RR. Cuando el desenlace es frecuente, la OR se aleja del RR y exagera la asociación: queda por encima del RR si este es mayor de 1 y por debajo si es menor de 1. Además, los controles deben representar a la población de la que proceden los casos. En los diseños en los que los controles se eligen entre las personas en riesgo en el momento en que aparece cada caso (muestreo por densidad de incidencia), la OR estima directamente la razón de tasas sin necesidad del supuesto de enfermedad rara.

Esto no lo convierte en un diseño menor: es el más eficiente para enfermedades raras o de latencia larga y permite estudiar varias exposiciones a la vez. Su precio es una mayor vulnerabilidad al sesgo de selección de los controles y al sesgo de memoria al reconstruir la exposición.

La respuesta a la pregunta 44 del MIR 2024

La pregunta pide el diseño que no permite calcular un riesgo relativo. El ensayo clínico y las cohortes, prospectivas o retrospectivas, parten de la exposición y miden la incidencia en cada grupo, así que el RR se obtiene directamente. El estudio de casos y controles selecciona a los participantes por la enfermedad, no puede medir incidencias y estima la asociación con la odds ratio: la respuesta correcta es la opción 4.