Estratificación de riesgo en embolismo pulmonar

Por qué se estratifica el riesgo en la embolia pulmonar

Confirmada la embolia pulmonar, la decisión que sigue no depende de cuánto trombo se ve en la TC, sino de cómo lo tolera el ventrículo derecho. La mortalidad precoz va desde muy baja en las formas de bajo riesgo hasta muy alta en el shock, y cada grupo tiene un tratamiento distinto: reperfusión urgente, anticoagulación con vigilancia estrecha o anticoagulación con alta precoz. Las guías europeas proponen una estratificación en tres escalones que se aplican por orden: primero la hemodinámica, después las escalas clínicas y, por último, la imagen del ventrículo derecho y los biomarcadores.

Fisiopatología: el ventrículo derecho como determinante del pronóstico

El ventrículo derecho es una cámara de paredes finas, preparada para trabajar contra una circulación pulmonar de baja resistencia. Cuando un émbolo obstruye de forma brusca una parte del lecho arterial, y a esa obstrucción mecánica se suma la vasoconstricción mediada por sustancias como el tromboxano y la serotonina, la poscarga del ventrículo derecho sube de golpe. El ventrículo se dilata, aumenta la tensión de su pared y su consumo de oxígeno, y el tabique interventricular se desplaza hacia la izquierda.

Las consecuencias se encadenan: el ventrículo izquierdo se llena peor, cae el gasto cardiaco y baja la presión arterial; la hipotensión reduce a su vez la perfusión coronaria del ventrículo derecho, que ya necesita más oxígeno. Esa isquemia explica la elevación de la troponina y cierra un círculo vicioso que termina en shock obstructivo. Por eso los marcadores pronósticos útiles son los que reflejan este fracaso: la hemodinámica, la dilatación y disfunción del ventrículo derecho y la lesión miocárdica.

Los tres escalones de la estratificación

Inestabilidad hemodinámica: el alto riesgo

Define la embolia de alto riesgo cualquiera de estas tres situaciones: parada cardiaca, shock obstructivo (presión sistólica menor de 90 mmHg, o necesidad de vasopresores para mantenerla, con signos de hipoperfusión de órganos) o hipotensión persistente, es decir, una presión sistólica menor de 90 mmHg o una caída de 40 mmHg o más mantenida durante más de 15 minutos, que no se explique por una arritmia, hipovolemia o sepsis. En este contexto casi siempre hay disfunción del ventrículo derecho, y el ecocardiograma a pie de cama sirve para documentarla y apoyar el diagnóstico cuando el paciente no puede trasladarse a la TC.

Escalas clínicas en el paciente estable

En el paciente normotenso se calcula la escala PESI o su versión simplificada, la sPESI, que puntúa la edad mayor de 80 años, el cáncer, la insuficiencia cardiaca o la enfermedad pulmonar crónica, la frecuencia cardiaca de 110 lpm o más, la presión sistólica menor de 100 mmHg y la saturación arterial de oxígeno menor del 90 %. Una sPESI de 0 (o PESI de clase I-II) identifica el bajo riesgo, salvo que, si se han valorado, el ventrículo derecho o la troponina estén alterados: en ese caso el paciente pasa a riesgo intermedio-bajo.

Ventrículo derecho y biomarcadores

En los pacientes estables con escala clínica desfavorable se valora el ventrículo derecho por ecocardiograma o TC y se mide la troponina. En la TC, el signo de sobrecarga es la dilatación del ventrículo derecho, con un cociente entre el diámetro del ventrículo derecho y el del izquierdo de 1 o más. En el ecocardiograma se buscan esa misma dilatación, la hipocinesia de la pared libre y la reducción del TAPSE. El NT-proBNP elevado aporta información pronóstica adicional. El dímero D, en cambio, es una herramienta diagnóstica para excluir la embolia y no interviene en la estratificación.

Categoría	Inestabilidad hemodinámica	PESI III-V o sPESI de 1 o más	Disfunción del VD y troponina
Alto riesgo	Sí	No es necesaria	Habitualmente presentes
Intermedio-alto	No	Sí	Ambas alteradas
Intermedio-bajo	No	Sí (o no, si el VD o la troponina están alterados)	Una alterada o ninguna
Bajo	No	No	Normales o no evaluadas

Tratamiento de la embolia pulmonar según el riesgo

• Alto riesgo: heparina no fraccionada y reperfusión urgente, en general con fibrinólisis sistémica. Si está contraindicada o fracasa, embolectomía quirúrgica o tratamiento percutáneo dirigido por catéter. Soporte con noradrenalina y prudencia con la sobrecarga de volumen, que dilata aún más el ventrículo derecho.
• Riesgo intermedio-alto: anticoagulación y monitorización en las primeras horas o días. La fibrinólisis no se da de forma sistemática, porque el aumento de hemorragias graves supera su beneficio; se reserva como rescate si el paciente se descompensa.
• Riesgo intermedio-bajo: anticoagulación e ingreso hospitalario.
• Bajo riesgo: anticoagulación y valoración de alta precoz o tratamiento ambulatorio si no hay otros motivos de ingreso.

En los pacientes estables, los anticoagulantes orales de acción directa son de elección frente a los antagonistas de la vitamina K, salvo contraindicación como la insuficiencia renal grave, el embarazo o el síndrome antifosfolípido.

La respuesta a la pregunta 202 del MIR 2024

De los factores que plantea la pregunta, solo uno define por sí mismo un pronóstico adverso: la disfunción del ventrículo derecho acompañada de una presión sistólica menor de 90 mmHg mantenida, que es exactamente la definición de embolia de alto riesgo. La respuesta correcta es la opción 4.