Melanoma de extensión superficial y márgenes quirúrgicos

El melanoma de extensión superficial

Es el subtipo más frecuente de melanoma cutáneo en la población de piel clara. Aparece sobre todo en el tronco de los varones y en las piernas de las mujeres, en zonas con exposición solar intermitente; puede surgir sobre un nevo previo, aunque la mayoría aparece sobre piel sin lesión previa. Clínicamente es una mácula o placa pigmentada que crece de forma lenta, con asimetría, bordes irregulares, varios tonos y cambios a lo largo del tiempo: los criterios ABCDE y el signo del «patito feo» orientan la sospecha, y la dermatoscopia la afina.

Su historia natural tiene dos fases. En la fase de crecimiento radial las células tumorales se extienden en horizontal por la epidermis y la dermis papilar, con escaso potencial metastásico. En la fase de crecimiento vertical invaden en profundidad la dermis, y con ello aumenta el riesgo de diseminación linfática y hematógena. Por eso el dato pronóstico más importante del melanoma localizado es cuánto ha profundizado.

Estadificación: Breslow y ulceración

El grosor de Breslow se mide en milímetros, desde la capa granular de la epidermis hasta la célula tumoral más profunda. Junto con la ulceración, define la categoría T de la clasificación de la AJCC (8.ª edición), que es la que guía la cirugía y la indicación de biopsia del ganglio centinela. El índice mitótico, que en ediciones anteriores separaba los T1, dejó de formar parte de la categoría T, aunque conserva valor pronóstico.

Categoría	Breslow	Ulceración
Tis	Melanoma in situ	—
T1a	Menos de 0,8 mm	No
T1b	Menos de 0,8 mm, o de 0,8 a 1 mm	Sí, si mide menos de 0,8 mm; con o sin ulceración, si mide de 0,8 a 1 mm
T2	Más de 1 a 2 mm	a: no; b: sí
T3	Más de 2 a 4 mm	a: no; b: sí
T4	Más de 4 mm	a: no; b: sí

Un tumor de 0,6 mm sin ulceración, sin evidencia clínica de afectación ganglionar ni a distancia, es un T1a y corresponde a un estadio IA, el de mejor pronóstico entre los melanomas invasivos.

Cirugía: de la biopsia a la ampliación de márgenes

Biopsia escisional

Ante una lesión sospechosa, lo indicado es extirparla completa con un margen estrecho de piel sana, de pocos milímetros. Así el patólogo puede medir el Breslow en todo el espesor. La biopsia parcial se reserva para lesiones grandes o en localizaciones donde la extirpación completa no es razonable de entrada.

Ampliación de márgenes según el grosor

Una vez conocido el Breslow se realiza una segunda cirugía que amplía la cicatriz hasta el margen clínico recomendado, medido desde el borde de la lesión o de la cicatriz, y en profundidad hasta la fascia sin incluirla. El objetivo es reducir la recidiva local; márgenes mayores que los recomendados no han demostrado mejorar la supervivencia y aumentan la morbilidad.

Grosor del tumor	Margen clínico recomendado
Melanoma in situ	0,5 a 1 cm
Hasta 2 mm	1 cm
Más de 2 mm	2 cm

En localizaciones anatómicas comprometidas, como la cara, las orejas o los dedos, los márgenes pueden adaptarse, y en el lentigo maligno extenso se recurre a técnicas de control completo de márgenes.

Biopsia del ganglio centinela y tratamiento adyuvante

La biopsia selectiva del ganglio centinela es una técnica de estadificación: localiza, con un radiotrazador inyectado junto a la cicatriz, el primer ganglio de drenaje linfático y lo analiza. Se propone a partir del T1b, es decir, con un Breslow de 0,8 mm o más o con ulceración, porque por debajo de ese umbral la probabilidad de afectación ganglionar es baja y el procedimiento no compensa. Su resultado modifica el estadio y, con él, la indicación de tratamiento sistémico.

El tratamiento adyuvante se reserva para el melanoma resecado de alto riesgo. En el estadio III se utilizan los anticuerpos anti-PD-1 (nivolumab, pembrolizumab) o, si el tumor tiene la mutación BRAF V600, la combinación de dabrafenib y trametinib. Los anti-PD-1 también se emplean en los estadios IIB y IIC. En el estadio I no hay indicación de terapia sistémica.

Seguimiento del paciente con varios cánceres cutáneos

El tratamiento de cada melanoma depende del estadio de ese tumor, no de los antecedentes. Lo que sí cambian los antecedentes es el seguimiento: un fototipo claro, el daño actínico intenso, un melanoma previo y varios carcinomas cutáneos identifican a una persona con riesgo elevado de nuevos primarios. En ella está indicada la exploración completa de la piel periódica, la dermatoscopia y, si es posible, el seguimiento con fotografía corporal total, junto con la educación en autoexploración y fotoprotección. En un estadio IA no se recomiendan pruebas de imagen sistemáticas.

La respuesta a la pregunta 200 del MIR 2024

El informe histológico describe un melanoma de extensión superficial de 0,6 mm de Breslow sin ulceración: un T1a, estadio IA. Le corresponde ampliar los márgenes a 1 cm, sin biopsia del ganglio centinela ni tratamiento sistémico, y un seguimiento dermatológico estrecho por sus antecedentes. La respuesta correcta es la opción 1.