Úlcera pigoide y tratamiento con corticoides

Qué es el pioderma gangrenoso

El pioderma gangrenoso es una dermatosis neutrofílica: una enfermedad inflamatoria de la piel, no infecciosa pese a su nombre, en la que un infiltrado de neutrófilos destruye la dermis y produce úlceras de crecimiento rápido. Es poco frecuente, predomina en adultos de mediana edad y se asocia en torno a la mitad de los casos a una enfermedad sistémica: enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn), artritis inflamatorias y neoplasias o trastornos hematológicos, como la gammapatía monoclonal de tipo IgA o los síndromes mielodisplásicos.

Su patogenia combina una alteración de la función de los neutrófilos con una activación de la inmunidad innata (vía del inflamasoma, IL-1, IL-8, IL-17 y TNF-α). Esa base explica dos rasgos clínicos clave: la patergia, es decir, la aparición o el empeoramiento de las lesiones tras un traumatismo mínimo (una punción, una cirugía, un desbridamiento), y la buena respuesta a la inmunosupresión.

Formas clínicas

• Ulcerosa o clásica: la más frecuente. Empieza como una pústula o un nódulo doloroso que se ulcera y crece en días o semanas, sobre todo en la cara anterior de las piernas.
• Ampollosa: lesiones más superficiales, a menudo en la cara y los brazos, ligada a las enfermedades hematológicas.
• Pustulosa: pústulas estériles que coinciden con brotes de enfermedad inflamatoria intestinal.
• Vegetante: forma superficial, localizada y de curso más indolente.
• Periostomal: alrededor de ileostomías y colostomías, sobre todo en enfermedad inflamatoria intestinal.

La úlcera ulcerosa típica es muy dolorosa, con un dolor desproporcionado a su tamaño, tiene un fondo purulento o necrótico y un borde sobreelevado, de color violáceo y socavado, rodeado de un halo eritematoso. Al curar deja cicatrices atróficas de aspecto cribiforme.

Diagnóstico: un diagnóstico de exclusión

No existe ninguna prueba que confirme por sí sola el pioderma gangrenoso. La histología del borde activo muestra un infiltrado neutrofílico denso, pero es inespecífica. Por eso el diagnóstico se apoya en la clínica, la evolución y la exclusión de las enfermedades que lo imitan. Los criterios de consenso más utilizados exigen el criterio mayor, la biopsia del borde con infiltrado neutrofílico, y al menos cuatro de ocho menores: exclusión de infección, patergia, antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal o artritis inflamatoria, pápula o pústula que se ulcera en pocos días, eritema periférico con borde socavado y doloroso, úlceras múltiples con al menos una en la cara anterior de la pierna, cicatrices cribiformes y reducción del tamaño en el primer mes de inmunosupresión.

La biopsia es la pieza central. Se toma del borde activo, en huso, incluyendo tejido subcutáneo, y se envía una parte a histología y otra a cultivo de bacterias, micobacterias y hongos. Su objetivo principal no es confirmar el pioderma, sino descartar lo que se le parece antes de inmunosuprimir. El riesgo de patergia por la biopsia es bajo y no justifica omitirla.

Diagnóstico diferencial

• Infecciones profundas: micobacterias, micosis profundas, ectima, leishmaniasis.
• Vasculitis y vasculopatías: vasculitis ANCA, crioglobulinemia, síndrome antifosfolípido, calcifilaxia.
• Úlceras vasculares: venosa, arterial e hipertensiva de Martorell.
• Neoplasias ulceradas: carcinoma epidermoide, linfomas cutáneos.
• Lesiones autoprovocadas.

	Pioderma gangrenoso	Úlcera de Martorell	Úlcera venosa
Localización típica	Cara anterior de la pierna	Cara lateroposterior del tercio distal de la pierna	Zona maleolar interna
Dolor	Muy intenso	Muy intenso	Moderado, mejora al elevar la pierna
Borde	Violáceo, sobreelevado y socavado	Necrótico, con halo purpúrico	Irregular y plano
Piel vecina	Halo eritematoso	Sin signos de insuficiencia venosa	Edema, dermatitis ocre, lipodermatoesclerosis
Desbridamiento	Lo empeora (patergia)	Forma parte del tratamiento	Útil si hay esfacelos
Tratamiento de base	Inmunosupresión	Necrosectomía, injerto y control tensional	Compresión

Tratamiento del pioderma gangrenoso

Medidas locales

Curas húmedas no adherentes, control estricto del dolor y evitar el desbridamiento quirúrgico mientras la enfermedad está activa. En lesiones pequeñas y poco extensas pueden bastar los corticoides tópicos de alta potencia, el tacrolimus tópico o los corticoides intralesionales en el borde.

Tratamiento sistémico

En las formas extensas, múltiples o de crecimiento rápido, la primera línea son los corticoides sistémicos, habitualmente prednisona oral a dosis de alrededor de 0,5-1 mg/kg/día, con descenso lento una vez detenida la progresión. La ciclosporina es la principal alternativa o complemento, útil cuando los corticoides están contraindicados o no bastan. Entre los biológicos, los anti-TNF (infliximab, adalimumab) tienen el mejor respaldo, y son de elección si hay enfermedad inflamatoria intestinal asociada. En casos refractarios se usan otros inmunosupresores y biológicos. Controlar la enfermedad de base forma parte del tratamiento.

En pacientes con diabetes o hipertensión, como la de la pregunta, la corticoterapia obliga a vigilar la glucemia y la presión arterial, pero no se contraindica. La cirugía reparadora, como el injerto, se reserva para la enfermedad inactiva y bajo cobertura inmunosupresora.

La respuesta a la pregunta 18 del MIR 2026

Úlceras muy dolorosas, de crecimiento progresivo durante meses, que no responden a curas ni a antibióticos de amplio espectro y que en la imagen muestran bordes violáceos, sobreelevados y socavados: es la presentación del pioderma gangrenoso ulceroso. La actitud adecuada es la que recoge la opción 4: biopsiar el borde para excluir infección, vasculitis o neoplasia y, a continuación, iniciar corticoides orales, el tratamiento de primera línea en una forma extensa y progresiva.