Tratamiento analgésico del dolor óseo metastásico

Mecanismos y características del dolor por metástasis óseas

Las metástasis óseas son la causa más frecuente de dolor oncológico, y el cáncer de próstata, junto con el de mama y el de pulmón, es uno de los que más las produce, con predominio en la columna, la pelvis y las costillas. El dolor nace de varios mecanismos a la vez: la inflamación y la activación de los osteoclastos alrededor del tumor, la distensión del periostio, las microfracturas y la inestabilidad mecánica. Si el tumor comprime una raíz o infiltra un plexo, se suma un componente neuropático.

Suele combinar un dolor de base continuo y sordo con exacerbaciones al moverse, el llamado dolor irruptivo incidental, como el del paciente de la pregunta. Un empeoramiento del dolor de espalda en un paciente con metástasis vertebrales obliga siempre a pensar en una fractura patológica o en una compresión medular: dolor radicular, debilidad, alteración sensitiva o de esfínteres exigen una resonancia magnética urgente.

La escalera analgésica de la OMS

Escalón	Fármacos	Comentario
Primero	Paracetamol, metamizol, AINE	Dolor leve; se mantienen en los escalones siguientes si aportan
Segundo	Opioides débiles: codeína, tramadol	Dolor moderado; techo analgésico
Tercero	Opioides potentes: morfina, oxicodona, fentanilo, hidromorfona, tapentadol, metadona	Dolor intenso; sin techo práctico, limitados por los efectos adversos

Los coadyuvantes se añaden en cualquier escalón según el tipo de dolor. Lo que no se hace es asociar un opioide débil con uno potente: compiten por los mismos receptores y no suman analgesia útil. Esa regla no impide combinar dos opioides potentes, uno de base y otro de rescate.

Opioide de base y dosis de rescate

El tratamiento del dolor oncológico continuo tiene dos componentes: un opioide de liberación prolongada o transdérmico que cubre las 24 horas y dosis de rescate de acción rápida para el dolor irruptivo. El rescate puede ser el mismo opioide en forma de liberación inmediata o uno distinto. Con un parche de fentanilo es habitual pautar rescates de morfina de liberación rápida, oral o subcutánea, o de fentanilo de liberación inmediata, transmucoso o intranasal.

• Morfina u otro opioide de liberación rápida: la dosis se calcula como una fracción de la dosis diaria total expresada en morfina equivalente, clásicamente alrededor de una sexta parte. Un parche de 25 µg/h equivale aproximadamente a 60 mg diarios de morfina oral.
• Fentanilo de liberación inmediata: su dosis no se deduce de la del parche; se titula de forma independiente empezando por la más baja, como indica su ficha técnica, y está pensado para pacientes que ya toman opioides de forma pautada.

Si el paciente necesita varios rescates al día de forma mantenida, el opioide de base es insuficiente y se aumenta su dosis teniendo en cuenta los rescates consumidos. El fentanilo transdérmico tarda en alcanzar niveles estables tras cada cambio de dosis, así que no sirve para titular un dolor que cambia rápido; si la analgesia no mejora o aparecen efectos adversos limitantes, se rota a otro opioide potente con una tabla de equivalencias y una reducción de dosis por la tolerancia cruzada incompleta.

Coadyuvantes y tratamientos dirigidos al hueso

• AINE y corticoides: útiles por el componente inflamatorio del dolor óseo, vigilando el riesgo digestivo, renal y cardiovascular. La dexametasona es además el tratamiento inicial de la compresión medular.
• Gabapentinoides: la gabapentina y la pregabalina, o algunos antidepresivos, cuando hay dolor neuropático por afectación radicular o de plexos.
• Radioterapia antiálgica: muy eficaz en las metástasis óseas dolorosas; una fracción única de 8 Gy alivia el dolor tanto como los esquemas fraccionados, aunque con más necesidad de reirradiación.
• Ácido zoledrónico y denosumab: reducen los eventos esqueléticos (fracturas, necesidad de radioterapia o cirugía); en el cáncer de próstata, este beneficio se ha demostrado en la fase resistente a la castración.
• Radiofármacos: en el cáncer de próstata resistente a la castración con metástasis óseas sintomáticas, sin metástasis viscerales, el radio-223 es una opción con beneficio en supervivencia.

La respuesta a la pregunta 183 del MIR 2024

La pregunta pide la afirmación incorrecta. Es la opción 3: no existe ninguna norma que obligue a que el rescate sea del mismo opioide que el de base, y con un parche de fentanilo se usan habitualmente rescates de morfina de liberación rápida o de fentanilo de liberación inmediata. La prohibición de «no mezclar» se refiere a asociar opioides del segundo escalón con los del tercero, no a combinar dos opioides potentes.