Cáncer de próstata oligometastásico en anciano frágil

Edad cronológica y edad biológica en el paciente oncológico

La mayoría de los cánceres de próstata se diagnostican en hombres mayores, y entre los octogenarios la heterogeneidad es enorme: algunos conservan la reserva fisiológica de un hombre de sesenta años y otros tienen una situación tan frágil que cualquier tratamiento activo les perjudica más que el tumor. Por eso la edad no sirve, por sí sola, para indicar ni para limitar un tratamiento. Lo que decide es la edad biológica: la carga de comorbilidad, la capacidad funcional, la fragilidad y la expectativa de vida, que determinan dos cosas a la vez, si el paciente vivirá lo suficiente para beneficiarse del tratamiento y si podrá tolerarlo.

En el cáncer de próstata esta pregunta es especialmente pertinente porque muchos pacientes mayores mueren con el tumor y no por él, y porque los tratamientos sistémicos, aun siendo eficaces, tienen efectos adversos que pesan más en el anciano.

La valoración geriátrica integral

Las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Oncología Geriátrica (SIOG), recogidas en las guías de la EAU, proponen un proceso en dos pasos. Primero, un cribado breve de fragilidad, como el cuestionario G8; si el resultado es anormal (14 puntos o menos en el G8), se hace después una valoración geriátrica integral, que explora varios dominios:

Dominio	Qué se valora
Comorbilidad	Número y gravedad de las enfermedades crónicas, con escalas como la CIRS-G
Situación funcional	Actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, movilidad, caídas
Nutrición	Pérdida de peso, ingesta, masa muscular
Cognición y ánimo	Deterioro cognitivo, depresión
Medicación	Polifarmacia, interacciones, fármacos inapropiados
Situación social	Apoyo familiar, acceso al tratamiento

Con esa información el paciente se sitúa en uno de varios grupos: en buena forma, en cuyo caso recibe el mismo tratamiento que un paciente joven; con alteraciones reversibles, que se corrigen (desnutrición, fármacos innecesarios, depresión) antes de iniciar el tratamiento estándar; o con deterioro no reversible, que obliga a adaptar el tratamiento o, en las situaciones más graves, a priorizar el control de síntomas. La valoración no es un trámite: identifica problemas tratables y cambia la decisión oncológica.

Opciones de tratamiento en el cáncer de próstata metastásico hormonosensible

La base del tratamiento es la privación androgénica, con análogos o antagonistas de la LHRH, o con orquiectomía. En los pacientes que pueden tolerarlo, la privación androgénica sola ya no es el estándar: se intensifica con un inhibidor de la vía del receptor androgénico (abiraterona, enzalutamida, apalutamida, darolutamida) y, en algunos casos, con docetaxel, porque estas combinaciones prolongan la supervivencia. En la enfermedad de bajo volumen, la radioterapia sobre la próstata añade beneficio en supervivencia. La radioterapia estereotáctica dirigida a las metástasis en la enfermedad oligometastásica sigue en investigación y, fuera de ensayos clínicos, no sustituye al tratamiento sistémico. En el paciente asintomático con expectativa de vida corta puede plantearse diferir la privación androgénica hasta que aparezcan síntomas.

Por qué la comorbilidad cambia la elección del fármaco

Los efectos adversos del tratamiento hormonal se superponen a las enfermedades del anciano:

• Privación androgénica: pérdida de masa ósea y fracturas, sarcopenia, fatiga, resistencia a la insulina con empeoramiento del control glucémico y aumento del riesgo cardiovascular. En el diabético y el hipertenso se vigilan de cerca.
• Abiraterona: se administra con prednisona y puede producir hipertensión, hipopotasemia y retención de líquidos por exceso de mineralocorticoides, además de la hiperglucemia del corticoide.
• Enzalutamida y apalutamida: son inductores potentes del CYP3A4 y reducen la concentración de muchos fármacos de uso habitual; la enzalutamida se asocia además a fatiga y caídas. En la polifarmacia hay que revisar todas las interacciones antes de empezar.
• Docetaxel: la toxicidad hematológica y la neuropatía limitan su uso en pacientes frágiles.

El mismo tumor puede justificar, por tanto, tratamientos muy distintos según el paciente: privación androgénica intensificada en un octogenario en buena forma, privación androgénica sola o un fármaco elegido por su perfil de interacciones en uno vulnerable, y tratamiento sintomático en uno con fragilidad grave. Las preferencias del paciente y sus objetivos completan la decisión.

La respuesta a la pregunta 130 del MIR 2026

El paciente de la pregunta tiene un tumor de bajo volumen y asintomático, y a la vez fragilidad leve y polifarmacia. Antes de elegir entre vigilancia, tratamiento hormonal o radioterapia, lo prioritario es valorar sus comorbilidades, su estado funcional y su expectativa de vida, que es lo que recoge la opción 3.